Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту
по осуществлению муниципального жилищного контроля
на территории муниципального образования -
Болоньское сельское поселение
Клепиковского муниципального района

                                                        (примерная форма)

        ________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

_______________________________            "____" ______________ 20___ г.

    (место составления акта)                    (дата составления акта)

                                           ______________________________

                                                (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

              органом муниципального контроля юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя

                            N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

(наименование  юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_" ____ 20_ г. с _ час. __ мин. __ до __ час. ___ мин. Продолжительность

"_" ____ 20_ г. с _ час. __ мин. __ до __ час. ___ мин. Продолжительность

(заполняется  в  случае  проведения  проверок филиалов, представительств,

обособленных   структурных   подразделений   юридического  лица  или  при

осуществлении  деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

                                адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                               (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                            (наименование муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата   и   номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

(заполняется  в  случае  необходимости  согласования  проверки с органами

                                   прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена,  отчества  (последнее - при  наличии),  должности  экспертов и/или

наименования  экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

об   аккредитации   и  наименование  органа  по  аккредитации,  выдавшего

                                свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,    имя,    отчество    (последнее - при   наличии),   должность

руководителя,    иного    должностного   лица   (должностных   лиц)   или

уполномоченного    представителя   юридического   лица,   уполномоченного

представителя     индивидуального     предпринимателя,    уполномоченного

представителя  саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

члена  саморегулируемой  организации),  присутствовавших  при  проведении

                        мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

         (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в уведомлении о начале

осуществления    отдельных    видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием  реквизитов

выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись   в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  муниципального  контроля  внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ ________________________________________________

  (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                            юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя,

                                   его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами   государственного   контроля  (надзора),  органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

________________________ ________________________________________________

  (подпись проверяющего)        (подпись уполномоченного представителя

                                            юридического лица,

                                    индивидуального предпринимателя,

                                   его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия,    имя,    отчество    (последнее - при   наличии),   должность

руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного представителя

юридического  лица,  индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                             представителя)

                                                 "___" ________ 20____ г.

                                                     _________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)