Приложение N 5. Заявление о выделении путевки в летний оздоровительный лагерь

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Положению
о предоставлении дополнительных мер
социальной поддержки и
социальной помощи для отдельных
категорий граждан

Выделить	Заместителю главы администрации
___________________________________	____________________________________
	от _________________________________
Заместитель главы	(Ф.И.О. полностью)
администрации	_____________________________________
___________________________________	зарегистрированного(ой) по адресу:
	г. Рязань, ул. ________________________,
Согласно протоколу комиссии	д. _________ корп. ________ кв. __________
по внесению предложений
о предоставлении дополнительных	паспорт: серия ______ N _______________
мер социальной поддержки
и социальной помощи	кем и когда выдан _____________________
отдельным категориям граждан
от __________________ N ______	__________________________________
предлагается выделить
___________________________________	___________________________________
(кол-во путевок)
___________________________________	телефон ______________________________
(наименование организации, предоставляющей услуги)

                              Заявление.

Прошу выделить путевку в летний оздоровительный лагерь для: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен(а) на  обработку  (сбор,  запись,   систематизация,  накопление,

хранение,    предоставление,   уточнение,    извлечение,   использование,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных и

состава информации в соответствии с предоставляемым комплектом документов

с целью, указанной  в  настоящем  заявлении,  в  течение   пяти   лет   с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

оператором - администрацией    города   Рязани:    ул. Радищева,   д. 28,

г. Рязань, 390000.

Дата                                        Подпись