Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорога местного значения транспортного средства осуществляющего перевозку опасных грузов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по дорогам местного значения в границах
Желанновского сельского поселения"

                                       ______________________

(регистрационный номер)                Главе администрации

                                       Желанновского сельского поселения

                                       В.С. Паненкова

__________________

(дата регистрации)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

     местного значения транспортного средства осуществляющего

                      перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

          предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит __________________________________________________________________

                       (оформить специальное разрешение)

на   движение    по   автомобильным   дорогам   регионального   и   (или)

межмуниципального значения транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего  перевозку   опасных  грузов   (согласно  приложению)  по

маршруту ________________________________________________________________

            (маршрут с указанием начального, основных промежуточных и

                      конечного пунктов автомобильных дорог,

________________________________________________________________________,

             по которым проходит маршрут транспортного средства,

                     осуществляющего опасных грузов)

на срок действия с _____________ 201____ г. по ______________ 201_____ г.

Место нахождения заявителя ______________________________________________

                               (индекс, юридический адрес или адрес

                                    места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) ____________ Факс _____________________

ИНН _____________________________________ ОГРН __________________________

_________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы к  заявлению прилагаются.  Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представляемых сведений и документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" ____________ 201_____ г.                                   М.П.