Приложение N 2. Заявление об оформлении охранного обязательства собственника (пользователя) объекта культурного наследия местного (муниципального) значения (физического лица)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Регламенту

           Заявление об оформлении охранного обязательства собственника

              (пользователя) объекта культурного наследия местного

                  (муниципального) значения (физического лица)

                                Начальнику Управления культуры и туризма

                                администрации Касимовского муниципального

                                района Рязанской области

                                _________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                место регистрации _______________________

                                _________________________________________

                                в лице представителя

                                (в случае представительства)

                                ________________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

                                действующего на основании _______________

                                                 (наименование документа,

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                       подтверждающегося полномочия

                                  представителя, с указанием реквизитов)

                                контактный телефон ______________________

                                 заявление.

Прошу оформить  охранное  обязательство на  объект  культурного  наследия

___________________________________________________________ расположенный

по адресу _______________________________________________________________

                          (город, улица, N дома)

находящийся в пользовании, собственности ________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование частного предпринимателя, физического лица)

на основании ____________________________________________________________

                (свидетельства о собственности, договора аренды, и т.д.)

и используемого под _____________________________________________________

                         (указывается характер использования объекта)

Контактная информация (для уведомления о выдаче  охранного  обязательства

и почтовой отправки)

Почтовый адрес: _________________________________________________________

К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен  с  отправкой  охранного  обязательства   (письма  об  отказе  в

оформлении охранного) обязательства по почте

Подпись ______________________

Дата "___" ___________ 20__ г.

Примечание:  заявление оформляется рукописным или  машинописным способом.

Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.