Приложение 3. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования - Чучковский муниципальный район Рязанской области от 24 декабря 2014 г. N 352 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки и
попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними гражданами"
(с изменениями от 24 декабря 2014 г.)

Медицинская документация

Учетная форма N 164/у

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения РФ

от 18 июня 2014 г. N 290 н

                                   Заключение

         о результатах медицинского освидетельствования граждан,

          намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

            (попечительство), в приемную или патронатную семью

          детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

                      от "___" _________________ 20____ г.

1. Выдано _______________________________________________________________

                   (наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда представляется заключение __________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                     (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить),

             взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную

           семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

4. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места жительства _______________________________________________

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии  которых  лицо  не

может   усыновить    (удочерить)   ребенка,   принять   его   под   опеку

(попечительство), взять в приемную или патронатную семью*.

Председатель врачебной комиссии: ________________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

_____________________   _________________________   _____________________

                               (подпись)                      (дата)

                                                                     М.П.

______________________________

* Постановление Правительства Российской Федерации  от 14 февраля 2013 г.

N 117 "Об утверждении перечня  заболеваний, при наличии  которых лицо  не

может   усыновить   (удочерить)   ребенка,   принять   его   под    опеку

(попечительство),  взять  в приемную  или  патронатную  семью"  (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).