Приложение 1. Персонифицированные списки-регистры больных, запланированных на обеспечение лекарственными препаратами по 7 нозологиям в 2016 году

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Рязанской области
от 28 января 2015 г. N 96

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                Таблица 1

                        ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЕ ДАННЫЕ

N	ЛПУ	ФИО пациента	льгота	Адрес	год рождения	Наименование лек. средства, форма выпуска	Потребность препарата на 2016 год в уп. (для гипофизарного нанизма в мг)	N и серия полиса*	СНИЛС*	N и серия паспорта или свидетельства, кем и когда выдан*

                                             ____________________ Подпись

______________________________

* - указывается  для  тех  граждан,  которые  не  получали  лекарственную

терапию в 2014 году по программе 7 высокозатратных нозологии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                Таблица 2

    СРАВНЕНИЕ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ СО СТАНДАРТАМИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НОЗОЛОГИЯ _________________ гемофилия ___________________________________

N п/п	Название заболевания	Код по МКБ-10	Количество ЛП на год по стандарту, ME	ФИО больного полностью	Дата рождения (дд.мм.гггг)	Вес пациента, кг	МНН	Данные за 2015 год			Данные на 2016 год
								однократная доза введения, кратность введения в неделю	потребность на месяц	потребность на год	однократная доза введения, кратность введения в неделю	потребность на месяц	потребность на год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

                                          _______________________ Подпись

НОЗОЛОГИЯ _________________ онкогематология _____________________________

N п/п	Точное название заболевания (по ВОЗ)	Код по МКБ-X	Количество ЛП на год по стандарту	ФИО больного полностью	Дата рождения (дд.мм.гггг)		Данные за 2015 год			Данные на 2016 год			Динамика изменения потребности в 2016 по отношению к 2015
							доза препарата на введение /на прием (для ХМЛ), схема лечения	количество проведенных курсов/дней терапии (для ХМЛ)	потребность на год	доза препарата на введение /на прием (для ХМЛ), схема лечения	количество планируемых курсов/дней приема (для ХМЛ)	потребность на год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

                                          _______________________ Подпись

НОЗОЛОГИЯ _________________ гипофизарный нанизм _________________________

N п/п	Название заболевания	Код по МКБ-Х	Количество ЛП на год по стандарту	ФИО больного полностью	Дата рождения (дд.мм.гггг.)	МНН	Данные за 2015		Данные на 2016		Динамика изменения потребности в 2016 по отношению к 2015
							схема лечения, дозы, кратность приема в день	потребность на год	схема лечения, дозы, кратность приема в день	потребность на год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

                                          _______________________ Подпись

НОЗОЛОГИЯ _________________ муковисцидоз ________________________________

N п/п	Название заболевания	Код по МКБ-Х	Количество СЛ на год по стандарту мг	ФИО больного полностью, год рождения	Год рождения	Название лекарственного средства	Данные за 2014 год			Прогноз на 2015 год			Динамика изменения потребности в 2015 по отношению к 2014	Отклонение от стандартов в ед. изменения гр.4 - гр.12	% Превышения
							схема лечения дозы, кратность приема в день	потребность на месяц	потребность на год (мг)	схема лечения дозы, кратность приема в день	потребность на месяц	потребность на год (мг)
1	2	3	4	5		6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

НОЗОЛОГИЯ _________________ рассеянный склероз __________________________

N п/п	Название заболевания	Код по МКБ-Х	Количество СЛ на год по стандарту мг	ФИО больного полностью, год рождения	Год рождения	Название лекарственного средства	Данные за 2014 год			Прогноз на 2015 год			Динамика изменения потребности в 2015 по отношению к 2014	Отклонение от стандартов в ед. изменения гр.4 - гр.12	% Превышения
							схема лечения дозы, кратность приема в день	потребность на месяц	потребность на год (мг)	схема лечения дозы, кратность приема в день	потребность на месяц	потребность на год (мг)
1	2	3	4	5		6	7	8	9	10	11	12	13	14	15