Приложение 2. Заявка на поставку в 2016 году лекарственных средств, предназначенных для лечения больных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Рязанской области
от 28 января 2015 г. N 96

                                Заявка

             на поставку в 2016 году лекарственных средств,

         предназначенных для лечения больных ____________________

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного средства	Форма выпуска	Единицы измерения	Численность пациентов в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 6.2 ФЗ N 178-ФЗ	Потребность на период (в единицах измерения)	Численность граждан, имеющих право на обеспечение ЛС на основании Постановления Правительства N 890	Потребность на период (в единицах измерения)	Итоговая потребность в ЛС в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 6.2 ФЗ N 178-ФЗ и Постановления Правительства N 890 в упаковках на период (сумма граф 6 + 8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

_______________ подпись                            _________________ М.П.

                                                     (если имеется)