Приложение N 1. Отчет о фактических расходах медицинских организаций на денежные выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), а также медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам учреждений и подразделений скорой медицинской помощи системы здравоохранения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу
ТФОМС
Рязанской области
от 4 февраля 2013 г. N 34

                                ОТЧЕТ

   О ФАКТИЧЕСКИХ РАСХОДАХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ НА ДЕНЕЖНЫЕ ВЫПЛАТЫ

             ЗА ОКАЗАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,

              ОКАЗЫВАЕМОЙ ВРАЧАМИ-ТЕРАПЕВТАМИ УЧАСТКОВЫМИ,

         ВРАЧАМИ-ПЕДИАТРАМИ УЧАСТКОВЫМИ, ВРАЧАМИ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

(СЕМЕЙНЫМИ ВРАЧАМИ), МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ  УЧАСТКОВЫМИ ВРАЧЕЙ-ТЕРАПЕВТОВ

     УЧАСТКОВЫХ, МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ УЧАСТКОВЫМИ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ

        УЧАСТКОВЫХ, МЕДИЦИНСКИМИ СЕСТРАМИ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

           (СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ), А ТАКЖЕ МЕДИЦИНСКОМУ ПЕРСОНАЛУ

ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ, ВРАЧАМ,  ФЕЛЬДШЕРАМ И МЕДИЦИНСКИМ СЕСТРАМ

          УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

        СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗА ____________________ 2013 ГОДА

Наименование медицинской организации ____________________________________

                                   (в рублях с двумя десятичными знаками)

N п/п	Категория	Плановая численность	Начислено расходов					Фактическая численность	Произведено выплат
			всего	в том числе					всего	в том числе
				денежные выплаты	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисление страховых взносов на денежные выплаты			денежные выплаты	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисление страховых взносов на денежные выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
	Раздел I. РАСХОДЫ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ДЕНЕЖНЫМ ВЫПЛАТАМ ЗА ОКАЗАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
1.1	врач-терапевт
1.2	врач-педиатр
1.3	врач ОП
1.4	Итого по врачам: (стр. 1.1 + стр. 1.2 + стр. 1.3
1.5	медсестра терапевта
1.6	медсестра педиатра
1.7	медсестра ВОП
1.8	Итого по медсестрам: (стр. 1.5 + стр. 1.6 + стр. 1.7)
1.9	Всего по Разделу I (стр. 1.4 + стр. 1.8)
	Раздел II. РАСХОДЫ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ДЕНЕЖНЫМ ВЫПЛАТАМ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
2.1	фельдшер (акушерка)
2.2	медицинская сестра
2.3	Всего по Разделу II (стр. 2.1 + стр. 2.2)
	Раздел III. РАСХОДЫ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ДЕНЕЖНЫМ ВЫПЛАТАМ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
3.1	врач
3.2	фельдшер (акушерка)
3.3	медицинская сестра
3.4	Всего по Разделу III (стр. 3.1 + стр. 3.2 + стр. 3.3)
	Итого: (стр. 1.9 + стр. 2.3 + стр. 3.4)

Главный врач: _____________________/подпись/

Главный бухгалтер _________________/подпись/

М.П.

______________________________

(*) Примечание: Данные о расходах медицинских организаций  представляются

в ТФОМС Рязанской области ежемесячно а) за месяц и б) нарастающим  итогом

с начала года в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным.