Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
администрацией муниципального образования -
Макеевское сельское поселение
Клепиковского муниципального района
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                                      Главе муниципального образования -

                                      Макеевское сельское поселение

                                      Клепиковского муниципального района

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

(указывается   наниматель   либо   собственник  жилого   помещения,  либо

собственники жилого помещения,  находящегося в общей собственности двух и

более лиц, в случае, если ни  один  из  собственников  либо  иных  лиц не

уполномочен   в   установленном   порядке   представлять   их   интересы)

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства,  номер телефона; для представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических  лиц  указываются: наименование,  организационно-правовая

форма, адрес места  нахождения,  номер телефона,  фамилия, имя,  отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы  юридического  лица,  с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                         (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

субъект  Российской  Федерации,  муниципальное   образование,  поселение,

_________________________________________________________________________

улица,   дом,  корпус,  строение,  квартира  (комната),   подъезд,  этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                  перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

_________________________________________________________________________

                       найма - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 20____

по "__" ____________ 20____.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в ____________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить  свободный доступ к месту  проведения  ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц  администрации   муниципального   образования -

Клепиковский    муниципальный    район    либо   жилищно-эксплуатационной

организации для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на  переустройство и (или)  перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних  членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "__" _____________ ___ г. N ___:

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

(*) Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,   принимающего

документы. В ином  случае  представляется  оформленное в  письменном виде

согласие члена семьи, заверенное  нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                         на переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

           перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

                      или нотариально заверенная копия)

на _____ листах;

2) проект (проектная документация)  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения  переустройства  и (или) перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое  помещение или дом,

в котором оно  находится, является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на  переустройство  и (или)  перепланировку жилого  помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"__" _________ 200_ г. _________________ ________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200_ г. _________________ ________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200_ г. _________________ ________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200_ г. _________________ ________________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

______________________________

(*) При пользовании  жилым  помещением на основании договора  социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при  пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором,   при   пользовании   жилым  помещением   на  праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

(следующие  позиции  заполняются  должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _______________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20___ г. N _____

Расписку получил "___" ____________ 200__ г. ___ 00.

___________________

(подпись заявителя)

__________________________________________________ ______________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица,                (подпись)

               принявшего заявление)