Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

                                                               Утверждено

                                                                 Приказом

                                                 Министерства образования

                                                        Рязанской области

                                           от 20 ноября 2013 г. N 1274-нк

                               Министерство образования Рязанской области

                                       наименование лицензирующего органа

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

                      (для юридического лица)

Прошу   переоформить   лицензию(и)  на   осуществление    образовательной

деятельности (или приложение(я) N _______________________________________

к    лицензии     на   осуществление    образовательной     деятельности)

от "__" ________ 20__ г., N ______________________ серия _______________,

номер бланка ___________________________________________________________,

выданную ________________________________________________________________

            (указываются реквизиты лицензии на осуществление

  образовательной деятельности)(*) (наименование лицензирующего органа)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается основание для переоформления лицензии

           на осуществление образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

                          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

   реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

             осуществившего государственную регистрацию

      (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты

         всех соответствующих свидетельств о внесении записи

   в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

  места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

N п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования Подвид (для дополнительного образования)	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Основные профессиональные программы и дополнительные профессиональные программы
	Наименование образовательной программы		Вид образования	Профессия, квалификация, присваиваемая по завершении образования		Уровень образования Подвид (для дополнительного образования)	Нормативный срок освоения
	код	направления подготовки, специальности, профессии
				код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

N п/п	Образовательные программы профессионального обучения
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

Полное и  (в случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата(**) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

филиала лицензиата ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в  налоговом  органе  по

месту нахождения филиала ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

     реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

N п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образования	Уровень образования Подвид (для дополнительного образования)	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Основные профессиональные программы и дополнительные профессиональные программы
	Наименование образовательной программы		Вид образования	Профессия, квалификация, присваиваемая по завершении образования		Уровень образования Подвид (для дополнительного образования)	Нормативный срок освоения
	код	направления подготовки, специальности, профессии
				код	наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

N п/п	Образовательные программы профессионального обучения
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

Реквизиты  документов,  подтверждающих  наличие  у  лицензиата  на  праве

собственности или ином законном основании зданий,  строений,  сооружений,

помещений и территорий (включая оборудованные учебные  кабинеты,  объекты

для проведения  практических   занятий,  объекты  физической  культуры  и

спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического

заключения    о   соответствии  санитарным   правилам  зданий,  строений,

сооружений, помещений, оборудования и иного  имущества,  необходимых  для

осуществления образовательной деятельности***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты    заключения  о   соответствии   объекта  защиты  обязательным

требованиям   пожарной  безопасности  при  осуществлении  образовательной

деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная

организация***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием    сведений,   составляющих   государственную   тайну,  по

образовательным    программам,   содержащим     сведения,    составляющие

государственную тайну (при наличии образовательных программ)***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном  порядке  Государственной  инспекцией

безопасности дорожного движения Министерства  внутренних  дел  Российской

Федерации    заключения    о   соответствии   учебно-материальной    базы

установленным    требованиям   (при   наличии   образовательных  программ

подготовки водителей автомототранспортных средств)***

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  документа,  подтверждающего   уплату  государственной  пошлины

лицензиатом за переоформление лицензии на  осуществление  образовательной

деятельности и (или) приложения(й) к ней ________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ______________________________

Прошу направлять уведомления о  процедуре  лицензирования  в  электронной

форме: да/нет ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

__________________________ ______________________ _______________________

(наименование должности    (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

руководителя организации)       организации)           (при наличии)

                                                        руководителя

                                                        организации)

М.П.

______________________________

(*) В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования

указываются    реквизиты   лицензий   на   осуществление  образовательной

деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

(**) Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

(***) Заполняются лицензиатом при  намерении  осуществлять  лицензируемую

деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в  лицензии;

при намерении осуществлять  лицензируемую   деятельность  в  филиале,  не

указанном в лицензии; при намерении лицензиата оказывать  образовательные

услуги по реализации  новых  образовательных  программ,  не  указанных  в

лицензии.