Приложение N 4. Анкета получателя субсидий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Положению

                      Анкета получателя субсидий

I. Общая информация  о субъекте малого или среднего предпринимательства -

                         получателе субсидий

_____________________________________  __________________________________

(полное наименование субъекта малого      (дата оказания поддержки)

   или среднего предпринимательства)

_____________________________________  __________________________________

     (ИНН получателя субсидии)                  (отчетный год)

_____________________________________  __________________________________

 (система налогообложения получателя      (сумма оказанной поддержки с

       субсидии) Город Рязань              указанием источника средств,

         Рязанской области                         тыс. руб.)

_____________________________________  __________________________________

   (субъект Российской Федерации,        (основной вид деятельности по

    в котором оказана поддержка)                     ОКВЭД)

                    II. Вид оказываемой поддержки

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки с указанием источника средств (средства бюджета города Рязани ("Г"), бюджета Рязанской области ("О"), федерального бюджета ("Ф"), тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый займ

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Иные виды поддержки (указать название)

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке*, кв. м

2

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии крестьянским (фермерским)хозяйствам и индивидуальным предпринимателям по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР** по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки / виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

______________________________

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

** Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы

       III. Основные финансово-экономические показатели субъекта

      малого и среднего предпринимательства-получателя субсидий:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января 2015 г. (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января 2016 г. (Год оказания поддержки)	на 1 января 2017 г. (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января 2018 г. (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (количество субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

     IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта

       малого и среднего предпринимательства-получателя субсидий:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января 2015 г. (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января 2016 г. (Год оказания поддержки)		на 1 января 2017 г. (Первый год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации        /_________________/_____________________/

(Должность)                         (Подпись)      (Расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель  М.П.