Приложение. Заявление о предоставлении выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
о предоставлении выплаты
молодым специалистам
бюджетных учреждений образования,
здравоохранения, культуры, спорта
муниципального образования -
Пронский муниципальный район

                             В администрацию муниципального образования -

                                             Пронский муниципальный район

                                  Заявление

                           о предоставлении выплаты

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                 (наименование, ,номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                              кем и когда выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты)

Адрес места регистрации _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы, должность, адрес места работы _____________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии с Положением о предоставлении выплаты молодым специалистам

бюджетных  учреждений   образования,  здравоохранения,  культуры,  спорта

муниципального   образования - Пронский   муниципальный    район    прошу

предоставить выплату.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты для перечисления денежных средств:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В  соответствии  с  Федеральным законом  от  27 июля 2006 года   N 152-ФЗ

"О  персональных данных" я даю согласие  на  обработку  моих персональных

данных:

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

__________________________                          _____________________

          (дата)                                            (подпись)