Приложение N 2.1. Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 2 с 31 мая 2022 г. - Постановление Министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области от 27 мая 2022 г. N 34

Приложение N 2.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление регионального
материнского (семейного) капитала"

     В отдел по _______________________ району государственного казенного

учреждения Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения

Рязанской области"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

         о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала

Сведения о заявителе
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Серия и номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Контактный телефон
Электронная почта
СНИЛС
Адрес регистрации заявителя
Адрес места пребывания
Кем является заявитель:
- родитель (усыновитель)
- опекун (попечитель)
Сведения об ограничениях
Умышленные преступления в отношении ребёнка (детей):
совершал(а)
не совершал(а)
Родительские права в отношении ребенка (детей)
лишалась(ся)
не лишалась
Категория семьи
полная семья
одинокая мать
один и родителей или оба родителя уклоняются от уплаты алиментов
иная (гражданин не состоящий в браке, усыновивший ребёнка; студенческая семья в которой оба родителя (усыновителя), единственный родитель (усыновитель) обучаются по очной форме обучения; одинокий отец)
Дополнительные сведения о заявителе
проходил (а) военную службу или проходит ее сейчас
обучался (лась) по очной форме обучения и не получала стипендию
ухаживал (а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами:
указать сведения о лицах, за которыми осуществлялся уход (ФИО, дата рождения, СНИЛС)
был (а) лишен (а) свободы или отбывает наказание:
указать номер исправительного учреждения
находится на полном государственном обеспечении
находится на принудительном лечении
Сведения о доходах
Имеются ли иные доходы, помимо основных:
вид дохода (стипендия, алименты, доходы от самозанятости и т.д.)
сумма дохода
Заявитель являлся сотрудником силовых или военных структур (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации):
- если являлся - укажите ИНН работодателя (сведения об ИНН можно получить из справки 2-НДФЛ или уточнить у работодателя)
Сведения о представителе заявителя
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Серия и номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Контактный телефон
Электронная почта
СНИЛС
Адрес регистрации заявителя
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя на подачу заявления
Наименование документа
Реквизиты
Дата выдачи
Сведения о супруге заявителя
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
СНИЛС
Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Дополнительные сведения о супруге заявителя:
проходил (а) военную службу или проходит ее сейчас
обучался (лась) по очной форме обучения и не получала стипендию
ухаживал (а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами:
указать сведения о лицах, за которыми осуществлялся уход (ФИО, дата рождения, СНИЛС)
был (а) лишен (а) свободы или отбывает наказание:
указать номер исправительного учреждения
находится на полном государственном обеспечении
находится на принудительном лечении
Имеются ли иные доходы, помимо основных:
вид дохода (стипендия, алименты, доходы от самозанятости и т.д.)
сумма дохода
Супруг (а) заявителя являлся (лась) сотрудником силовых или военных структур (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации):
- если являлся: укажите ИНН работодателя (сведения об ИНН можно получить из справки 2-НДФЛ или уточнить у работодателя)
Сведения о детях заявителя, входящих в состав семьи
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
СНИЛС
Где зарегистрировано рождение ребёнка:
на территории РФ
на территории иностранного государства
Реквизиты актовой записи о рождении
номер
дата
орган, составивший запись
Дополнительные сведения о детях заявителя, входящих в состав семьи
Обучается по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность (профессиональные, высшие, духовные)
Имеются ли у ребёнка доходы, учитываемые при расчёте величины среднедушевого дохода семьи
- имеются:
вид дохода
сумма дохода
- не имеются
Дополнительные сведения о родителях ребенка
ФИО ребенка	родители в браке
	где зарегистрирован брак:
	брак зарегистрирован на территории РФ
	реквизиты актовой записи о заключении брака
	номер
	дата
	орган, составивший запись
	брак зарегистрирован на территории иностранного государства
	в браке никогда не состояли
	в разводе:
	расторжение брака зарегистрировано на территории РФ
	реквизиты актовой записи о расторжении брака
	номер
	дата
	орган, составивший запись
	расторжение брака зарегистрировано на территории иностранного государства
	второй родитель умер
	указать сведения о супруге:
	ФИО
	дата смерти
Направление реализации средств:
приобретение (строительство) жилого помещения, осуществляемое гражданами посредством совершения любых не противоречащих закону сделок и участия в обязательствах (включая участие в жилищных, жилищно-строительных и жилищных накопительных кооперативах:
на оплату приобретаемого жилого помещения
на уплату первоначального взноса при получении кредита, в том числе ипотечного, на приобретение или строительство жилья
на погашение основного долга и уплату процентов по кредитам, в том числе ипотечным, на приобретение или строительство жилья
в счет уплаты цены договора участия в долевом строительстве
в счет уплаты вступительного взноса и (или) паевого взноса в жилищный, жилищно-строительный, жилищный накопительный кооператив
на оплату иной не противоречащей закону сделки
строительство, реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемые гражданами без привлечения организации, осуществляющей строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства, в том числе по договору строительного подряда, а также компенсация затрат, понесенных на строительство или реконструкцию таким способом объекта индивидуального жилищного строительства:
на оплату строительства (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства
на компенсацию затрат, понесенных на строительство объекта индивидуального жилищного строительства, или на реконструкцию объекта индивидуального жилищного строительства
компенсация затрат на проведение ремонта (ремонтные работы, приобретение и транспортировка материала) в жилых помещениях, расположенных на территории Рязанской области, принадлежащих на праве собственности лицам, получившим сертификат, и (или) их супругам, и (или) детям
обеспечение инженерными коммуникациями (электроэнергия, газопровод, водопровод, канализация) жилых домов, расположенных на территории Рязанской области и принадлежащих на праве собственности лицам, получившим сертификат, и (или) их супругам, и (или) детям
оплата медицинских услуг (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утвержденным Правительством Российской Федерации), оказанных медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, зарегистрированными на территории Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и осуществляющими медицинскую деятельность на основании лицензии, детям граждан, получивших сертификат
Сумма используемого материнского капитала
Реквизиты получателя средств
Кредитная организация
Почтовый адрес
ИНН
БИК
КПП
Р/счет
К/счет

_______________/__________________________ "_____"_____________ ______ г.

   (подпись)              (ФИО)