Приложение N 2. Заявление о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 31 мая 2022 г. - Постановление Министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области от 27 мая 2022 г. N 34

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление регионального
материнского (семейного) капитала"
(с изменениями от 30 декабря 2013 г.,
15 мая 2015 г., 12 марта 2021 г.,
27 мая 2022 г.)

     В отдел по _______________________ району государственного казенного

учреждения Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения

Рязанской области"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

Сведения о заявителе
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Серия и номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Контактный телефон
Электронная почта
СНИЛС
Адрес регистрации заявителя
Адрес места пребывания
Кем является заявитель:
родитель (усыновитель)
опекун (попечитель)
Сведения об ограничениях
Умышленные преступления в отношении ребёнка (детей):
совершал(а)
не совершал(а)
Родительские права в отношении ребенка (детей)
лишалась(ся)
не лишалась
Категория семьи
полная семья
одинокая мать
один и родителей или оба родителя уклоняются от уплаты алиментов
иная (гражданин не состоящий в браке, усыновивший ребёнка; студенческая семья в которой оба родителя (усыновителя), единственный родитель (усыновитель) обучаются по очной форме обучения; одинокий отец)
Дополнительные сведения о заявителе
проходил (а) военную службу или проходит ее сейчас
обучался (лась) по очной форме обучения и не получала стипендию
ухаживал (а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами:
указать сведения о лицах, за которыми осуществлялся уход (ФИО, дата рождения, СНИЛС)
был (а) лишен (а) свободы или отбывает наказание:
указать номер исправительного учреждения
находится на полном государственном обеспечении
находится на принудительном лечении
Сведения о доходах
Имеются ли иные доходы, помимо основных:
вид дохода (стипендия, алименты, доходы от самозанятости и т.д.)
сумма дохода
Заявитель являлся сотрудником силовых или военных структур (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации):
- если являлся - укажите ИНН работодателя (сведения об ИНН можно получить из справки 2-НДФЛ или уточнить у работодателя)
Сведения о представителе заявителя
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Серия и номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Контактный телефон
Электронная почта
СНИЛС
Адрес регистрации заявителя
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя на подачу заявления
Наименование документа
Реквизиты
Дата выдачи
Сведения о супруге заявителя
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
СНИЛС
Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения
Дополнительные сведения о супруге заявителе:
проходил (а) военную службу или проходит ее сейчас
обучался (лась) по очной форме обучения и не получала стипендию
ухаживал (а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами:
указать сведения о лицах, за которыми осуществлялся уход (ФИО, дата рождения, СНИЛС)
был (а) лишен (а) свободы или отбывает наказание:
указать номер исправительного учреждения
находится на полном государственном обеспечении
находится на принудительном лечении
Имеются ли иные доходы, помимо основных:
вид дохода (стипендия, алименты, доходы от самозанятости и т.д.)
сумма дохода
Супруг (а) заявителя являлся (лась) сотрудником силовых или военных структур (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации):
- если являлся - укажите ИНН работодателя (сведения об ИНН можно получить из справки 2-НДФЛ или уточнить у работодателя)
Сведения о детях заявителя, входящих в состав семьи
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
СНИЛС
Где зарегистрировано рождение ребёнка:
на территории РФ
на территории иностранного государства
Реквизиты актовой записи о рождении
номер
дата
орган, составивший запись
Дополнительные сведения о детях заявителя, входящих в состав семьи
Обучается по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность (профессиональные, высшие, духовные)
Имеются ли у ребёнка доходы, учитываемые при расчёте величины среднедушевого дохода семьи
- имеются:
вид дохода
сумма дохода
- не имеются
Дополнительные сведения о родителях ребенка
ФИО ребенка	родители в браке
	где зарегистрирован брак:
	брак зарегистрирован на территории РФ
	реквизиты актовой записи о заключении брака
	номер
	дата
	орган, составивший запись
	брак зарегистрирован на территории иностранного государства
	в браке никогда не состояли
	в разводе:
	расторжение брака зарегистрировано на территории РФ
	реквизиты актовой записи о расторжении брака
	номер
	дата
	орган, составивший запись
	расторжение брака зарегистрировано на территории иностранного государства
	второй родитель умер
	указать сведения о супруге:
	ФИО
	дата смерти

_______________/__________________________ "_____"_____________ ______ г.

   (подпись)               (ФИО)