Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на лучший информационно-аналитический материал по освещению в средствах массовой информации проблемных вопросов в сферах развития города Надыма

Приложение N 1
к Положению
о проведении конкурса
на лучший информационно-аналитический
материал по освещению в
средствах массовой информации
проблемных вопросов в
сферах развития города Надыма

                               Заявка

     на участие в конкурсе на лучший информационно-аналитический

       материал по освещению в средствах массовой информации

        проблемных вопросов в сферах развития города Надыма

     1. Я, _____________________________________________________________,

заявляю о своем намерении принять            участие в конкурсе на лучший

информационно-аналитический материал по освещению    в средствах массовой

информации проблемных вопросов в сферах развития         города Надыма. С

порядком проведения конкурса ознакомлен (-а) и     согласен (-а). Полноту

и достоверность сведений, указанных в настоящей    заявке и приложенных к

ней анкете, материалов СМИ гарантирую.

     2. Я, _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер основного

                      документа, удостоверяющего личность)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                            (почтовый адрес, контактный телефон)

даю согласие Администрации муниципального    образования Надымский район,

коллегиальному органу - конкурсной         комиссии конкурса - операторам

персональных данных (629730, г. Надым,     ул. Зверева, 8) на обработку и

использование моих персональных данных     в целях участия в конкурсе, на

лучший информационно-аналитический материал       по освещению проблемных

вопросов в сферах развития города Надыма среди журналистов.

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается  согласие:

фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес    места жительства;

ном