Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4.1
к Приказу
департамента здравоохранения
ЯНАО и ТФОМС ЯНАО
от 27 мая 2014 г. N 376/194-П
Форма 4.1
Показатели
деятельности медицинской организации, оказывающей
медицинскую помощь в амбулаторных условиях
_________________________________________________
(за счет средств окружного бюджета)
Наименование медицинской организации_____________________________________
N |
Наименование специальностей |
Уточненный план на текущий год (2014 год) |
|||||||||||
количество посещений итого |
количество посещении с профилактической целью |
по поводу заболевания: |
|||||||||||
Всего, в том числе: |
взрослые |
дети |
Всего, в том числе: |
взрослые |
дети |
Всего посещения в том числе: |
взрослые (посещения) |
дети (посещения) |
Всего обращения в том числе: |
взрослые (обращения) |
дети (обращения) |
||
1 |
2 |
3=4+5 |
4=7+10 |
5=8+11 |
6=7+8 |
7 |
8 |
9=10+11 |
10 |
11 |
12=13+14 |
13 |
14 |
1. |
Наименование медицинской организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Венерология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посещения больных СПИД и ВИЧ-инфицированных (социально-значимые) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наркология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паллиативная медицинская помощь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Педиатрия, в т.ч.: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Психиатрия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Психиатрия-наркология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стоматология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сурдология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фтизиатрия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинской организации, в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окружной бюджет ЯНАО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации ______________________ ____________
(Ф.И.О.)
Исполнитель ______________________ ____________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись) (контактный телефон)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.