Приложение 5. Показатели деятельности медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь

Приложение 5
к Приказу
департамента здравоохранения
ЯНАО и ТФОМС ЯНАО
от 27 мая 2014 г. N 376/194-П

                                                                  Форма 5

                              Показатели

                деятельности медицинской организации,

                оказывающей скорую медицинскую помощь

               ______________________________________

               (наименование медицинской организации)

Медицинские организации	Предыдущий период (2013 год)	Предложения на плановый период (2015 год)
	Число вызовов	Количество застрахованных лиц, обслуживаемых медицинской организацией	Число вызовов
1	2	3	4
Станция (отделение) СМП

Руководитель медицинской организации  __________ ________________________

                                       (подпись)         (Ф.И.О.)

Исполнитель              ________________________ _______________________

                                 (Ф.И.О.)          (контактный телефон)