Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Положению
о конкурсе на лучшее освещение
в средствах массовой информации
деятельности институтов гражданского
общества "Общественное признание"

                                     В управление по информационной

                                     политике Администрации города

                                     Ноябрьска

                                     от__________________________________

                                                 (полные Ф.И.О.)

                                     проживающего (ей) по адресу

                                     ____________________________________

                                       (указывается полный адрес, индекс)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу перечислить денежное вознаграждение за победу    в конкурсе на

лучшее освещение в средствах массовой информации  деятельности институтов

гражданского общества "Общественное признание" в   персональной номинации

(в номинации для редакций СМИ), по следующим реквизитам:

________________________________________________________________________.

_____________________                               _____________________

(фамилия, инициалы)                                    (дата, подпись)