Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на лучшее освещение в средствах массовой информации деятельности институтов гражданского общества "Общественное признание"

Приложение N 1
к Положению
о конкурсе на лучшее освещение
в средствах массовой информации
деятельности институтов гражданского
общества "Общественное признание"

                               ЗАЯВКА

    на участие в конкурсе на лучшее освещение в средствах массовой

       информации деятельности институтов гражданского общества

                       "Общественное признание"

1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Число, месяц и год рождения
5. Место работы, с указанием адреса организации и занимаемой должности
6. Служебный телефон
7. Адрес места жительства
8. Домашний телефон
9. Мобильный телефон
10. Паспортные данные: серия, номер, когда и кем выдан
11. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
12. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
13. Название материала
14. Название СМИ, в котором (ых) опубликован материал, дата выхода, номер
15. Источники информации, использованные при подготовке материала.

     Достоверность  сведений,  представленных в составе заявки на участие

в    конкурсе   на  лучшее  освещение  в  средствах  массовой  информации

деятельности  институтов  гражданского общества "Общественное признание",

подтверждаю.

Дата подачи заявки, подпись конкурсанта.