Приложение N 4. Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 2-х лет жизни (мертворождении)

Приложение N 4
к приказу
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 сентября 2014 г. N 685

                       ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

       О СЛУЧАЕ СМЕРТИ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО 2-Х ЛЕТ ЖИЗНИ

                        (МЕРТВОРОЖДЕНИИ)

   (предоставляется на следующий день после патолого-анатомического

              (судебно-медицинского) вскрытия)

1. Фамилия, имя, отчество ребенка (матери) ______________________________

_________________________________________________________________________

                               Шифр

2. Район расположения учреждения ________________________________________

3. Название учреждения __________________________________________________

4. Тип учреждения _______________________________________________________

5. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре да, нет

6. Пол умершего (мертворожденного) м, ж

7. Дата рождения ________________________________________________________

8. Дата смерти __________________________________________________________

9. Место постоянного жительства (по прописке матери) ____________________

10. Причина смерти ______________________________________________________

11. Дата передачи информации ____________________________________________

12. Подпись лица, передающего информацию ________________________________

     Заполняется на каждого умершего ребенка (мертворожденного)     всеми

лечебно-профилактическими и родовспомогательными        учреждениями, где

установлен (зарегистрирован) случай смерти (мертворождения).