Приложение N 5. Экстренное извещение о случае материнской смерти

Приложение N 5
к приказу
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 сентября 2014 г. N 685

                       Экстренное извещение

                   о случае материнской смерти

                 (предварительно, окончательное)

Название медицинской организации ________________________________________

Ф.И.О. умершей___________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Дата и время смерти______________________________________________________

Место смерти ____________________________________________________________

                 (подразделение медицинской организации, на дому,

                               другое (указать)).

Место постоянного жительства(по прописке)________________________________

Диагноз (посмертный, заключительный, клинический, патологоанатомический):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае  смерти  от  внешних  причин  указать  обстоятельства, при

которых  произошла  смерть:  транспортная  травма;  ожог  (кроме пожара);

травма  в  результате  падения;  утопления,  смерть  в результате пожара;

суицид;    убийство;    другие   травмы  (электротравма,  переохлаждение,

перегревание    и    др.);    отравления    средствами,  медикаментами  и

биологическими    веществами;  отравления  веществами  немедикаментозного

назначения.

Дата передачи информации_________________________________________________

Исполнитель:_____________________________________________________________