Приложение N 7. Карта экспертной оценки причин смерти ребенка (до 1 года)

Приложение N 7
к приказу
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 сентября 2014 г. N 685

                             Карта

     экспертной оценки причин смерти ребенка (до 1 года)

(предоставляется на следующий день после получения патологоанатомического

              (судебно-медицинского) заключения)

     наименование ЛПУ ___________________________________________________

1. Район, город, больница:

2. Ф.И.О. ребенка

3. Дом. адрес ребенка:

4. Место смерти ребенка (подчеркнуть): а) роддом б) стационар (какой) ___

___________________________________________________) в) на дому г) др.

5. Диагноз клинический (Заключительный посмертный,   с указанием кодов по

мкб-10):

Основной:

Осложнения основного:

Конкурирующий:

Осложнения конкурирующего:

Сопутствующие:

Фоновый:

6. Диагноз патологоанатомический (судебно-медицинский(с указанием   кодов

по мкб-10):

7. Информация об умершем ребенке (паспортные данные):

8. Дата рождения и время рождения

9. Дата смерти и время

10. Возраст в момент смерти (с точностью до дней и часов): _____дней ____

часов

11. Информация о семье:

11.1. Криминогенность (есть, нет)

11.2. Кто из родителей был в заключении или находится:

мать ____________________________________________________________________

отец ____________________________________________________________________

11.3. Инвалиды:

мать ____________________________________________________________________

отец ____________________________________________________________________

11.4. Материальная обеспеченность семьи - обеспечены, нет, нуждающиеся

(подчеркнуть)

11.5. Образ жизни    семьи     (правильный,    нет - указать: алкоголизм,

отсутствие работы, курение, наркотики и т.д.), нет данных.

Проведение профилактической работы (не требовалось,  требовалось),   если

да - расшифровать:

Передавалась ли информация о социально неблагополучном положении    семьи

или семьи в иной трудной    жизненной    ситуации    в     органы опеки и

попечительства __да/нет____/ дата ______, орган управления     социальной

защиты населения     __да/нет____/     дата ______,     комиссию по делам

несовершеннолетних        и защите    их прав__да/нет____/   дата ______,

прокуратуру, органы внутренних дел, следственный     комитет__да/нет____/

дата ______.

11.6. Бытовые условия семьи: хорошие, средние, плохие   (квартира - общая

площадь, частный дом, барак, проживание на даче, комната, угол) _________

11.7. Число членов семьи ____, в т.ч. детей (вместе с умершим) - ________

11.8. Сколько детей в семье умерло до этого случая ____________,  причины

_________________________________________________________________________

11.9. Психологический     климат    в    семье:      (удовлетворительный,

неудовлетворительный, крайне неудовлетворительный)

12. Наследственный анамнез:

мать:

отец:

13. Заболевания родителей ребенка (острые и хронические):

мать:

отец:

                              Акушерский анамнез

14. Порядковый номер настоящей беременности ______,

Беременность (доношененная, недоношенная) ________________;

Срок гестации _____ недель ___ дней.

15. Предыдущие беременности закончились - убрать, заменить на :

Количество  беременностей   всего ____, далее    заполнять    с указанием

количества и года: родов _____, _______________год

родилось детей живыми __________, _______________год

доношенные дети __________, _______________год

недоношенные дети __________, _______________год

мертворождения __________, _______________год

выкидыши______, _______________год

аборты _________, _______________год

16. Взятие на учет в женской консультации:

до 12 нед.; 12-22 нед.; более 22 нед; не наблюдалась

17. Консультации в медико-генетическом центре (срок):

18. Ультразвуковой скрининг беременной:

	1 раз Дата_____ в сроке:____нед, ___дней	1 раз Дата_____ в сроке:____нед, ___дней	1 раз Дата_____ в сроке:____нед, ___дней
Не проводился
Длина цервикального канала по данным УЗ:
Выявление ВПР при УЗ исследовании:
Выявленная патология при УЗД и ДМ:
Название ЛПУ, Ф.И.О. врача:

19. Осложнения данной беременности:

19.1. Заболевания и осложнения во время  беременности    (указать было ли

стационарное лечение):

19.2. Обострение хр. заболеваний (срок, какие) __________________________

19.3. Острые заболевания (срок, какие) __________________________________

19.4. Угроза прерывания беременности (указать срок)

19.5. Многоплодие _______________________________________________________

20. Интранатальный период (диагноз матери при выписке из родильного  дома

с указанием кодов по мкб-10)

21. Особенности течения родов ___________________________________________

Длительность родов ____ час. ___ мин.

Длительность безводного промежутка ____ час. ___ мин.

     - асфиксия в родах ___________

     - обвитие пуповиной __________

     - отслойка плаценты (угроза) _____

     - тазовое предлежание __________ ___________

     - поперечное предлежание ____ ________

     - кесарево сечение (плановое, экстренное) _____________________

     - в родах щипцы - полостные, высокие_______________

     - в родах вакуум-экстракция _________

     - другие осложнения - выпадение пуповины, стремительные роды

     - слабость родовой деятельности

22. Гистология плаценты:

Период новорожденности:

23. Масса при рождении __________г.

24. Длина _____ см.

25. Оценка по шале Апгар__/___/ баллов.

26. Первичная реанимация новорожденных (проводилась, нет):

     - Санация верхних дыхательных путей:

     - Ларингоскопия:

     - Санация трахеобронхиального дерева:

     - Интубация:

     -    ИВЛ:    _______,   способ  (подчеркнуть):  через  маску,  через

интубационную трубку;

     - Непрямой массаж сердца:

     - Медикаментозная терапия:

     - Другое (указать):

27. Профилактика дистресс-синдрома плода при преждевременных  родах ____,

доза ____ мг., кратность ______; терапия сурфактантом ________,      доза

_____мг/кг, кратность _____;

28. Врожденные пороки развития у ребенка ___________;

29. Врожденная инфекция (указать возбудителя)______________;

30. Результаты неонатального скрининга:

31. Диагноз при выписке из роддома с указанием диагнозов по мкб-10:

32. Заболевания острые и хронические предшествующие смерти ребенка:

33. Маршрут умершего ребенка (с указанием даты и времени):

                      Основные выводы эксперта

     I. Медико-организационные ошибки:

     II. Неправильная тактика ведения родов:

     1.  недооценка  состояния  новорожденного:  нет  (завышена оценка по

шкале  Апгар)  неправильно  выбрана  тактика  ведения ребенка, отсутствие

профилактики дистресс-синдрома,    отсутствие    применения   правильног