Приложение N 6. Анкета на случай перинатальной смерти

Приложение N 6
к приказу
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 29 сентября 2014 г. N 685

                              Анкета

                на случай перинатальной смерти

(предоставляется на следующий день после получения патологоанатомического

              (судебно-медицинского) заключения)

1. Территория:

2. Место рождения (роддом, родильные койки, на дому и т.д.)

3. Ф.И.О. матери:

4. Место регистрации/жительства:

5. Возраст: __.___._____ г. р., полных лет: _________

6. Профессия:

7. Вредные привычки:

8. Брак: регистрирован; не регистрирован.

9. Наблюдение в женской консультации: да (указать ЖК по месту наблюдения,

город), нет

Группа крови и резус - фактор матери: ______________/____________________

Дата ПМ _______________, предполагаемый срок родов по 1 УЗ ______________

10. Паритет родов:

12. Посещение женской консультации (раз):

13. Оценка по группам риска:

14. Наблюдалась:

Профилактика резус конфликта во      время    беременности   (указать при

отрицательной резус принадлежности крови матери, где проводилось,   дату,

срок гестации)

Наличие ИЦН: да, нет, если да - указать вид коррекции, срок  гестации ___

нед. __дней, в котором проведена коррекция, дата, в каком ЛПУ проведена.

ВК во время беременности, дата, результат:

Пренатальный или кардиоперинатальный консилиум, дата, результат:

Кардиобюро, дата, результат:

Отказы от госпитализации, лечения:

Проведение профилактической работы:

Передавалась ли информация о социально неблагополучном  положении   семьи

или семьи в иной    трудной    жизненной   ситуации    в органы   опеки и

попечительства __да/нет____/   дата ______, орган   управления социальной

защиты населения   __да/нет____/   дата ______,    комиссия   по    делам

несовершеннолетних     и      защите    их прав__да/нет____/ дата ______,

прокуратуру, органы внутренних дел,     следственный комитет__да/нет____/

дата ______.

15. УЗИ:

	1 раз Дата_____ в сроке:____нед, ___ дней	2 раз Дата_____ в сроке:____нед, ___дней	3 раз Дата_____ в сроке:____нед, ___дней
Не проводилось
Длина цервикального канала по данным УЗ:
Выявление ВПР при УЗ исследовании:
Выявленная патология при УЗД и ДМ:
Название ЛПУ, Ф.И.О. врача:

16. Сроки госпитализации в АОПБ:

17. Находилась в АОПБ до родов:

18. Сведения о родах:

длительность родов: 1 период ____, 2 период _____

длительность безводного промежутка: ____ час. ____ мин.

антенатальная профилактика СДР: да, нет, доза ______ мг., кратность____;

Особенности течения родов __________________________

     - многоплодие_______________

     - асфиксия в родах ___________

     - обвитие пуповиной __________

     - отслойка плаценты (угроза) _____

     - тазовое предлежание __________ ___________

     - поперечное предлежание ____ ________

     - кесарево сечение (плановое, экстренное) _____________________

     - в родах щипцы - полостные, высокие_______________

     - в родах вакуум-экстракция _________

     - другие осложнения - выпадение пуповины, стремительные роды

     - слабость родовой деятельности

19. Гистология плаценты:

Полный клинический диагноз матери по истории родов: (обязательно  указать

срок беременности___нед. __дней, метод родоразрешения,        наличие или

отсутствие ЗВРП, коды диагнозов по МКБ-10)

20. Консультация по санитарной авиации/выездной реанимационной   бригады:

да, нет, по телефону; с выездом в лечебное учреждение      во       время

беременности, во время родов (подчеркнуть); рекомендации консультации

_________________________________________________________________________

21. Сведения о новорожденном:

Масса	Длина	Оценка по Апгар на 1 и 5, 10 мин.		Мертворождение
_______г.	____см.	__/__/__		Антенатальное	Интранатальное
Ранняя неонатальная смертность на __сутки часы ___		В роддоме	В детской больнице	В реанимационном центре или Во время транспортировки выездной бригадой	Иные ЛПУ, указать название

21.1. Первичная реанимация новорожденных (проводилась, нет):

     - Санация верхних дыхательных путей:

     - Ларингоскопия:

     - Санация трахеобронхиального дерева:

     - Интубация:

     -    ИВЛ:    _______,   способ  (подчеркнуть):  через  маску,  через

интубационную трубку;

     - Непрямой массаж сердца:

     - Медикаментозная терапия:

     - Другое (указать):

21.2. Терапия сурфактантом ________, доза _____мг/кг, кратность _____;

21.3. Врожденные пороки развития у ребенка ___________;

21.4. Врожденная инфекция (указать возбудителя)______________;

21.5. Результаты неонатального скрининга:

22. Полный клинический диагноз новорожденного         по истории развития

новорожденного: (обязательно указать гестационный возраст, коды диагнозов

по МКБ-10)

23. Вскрытие проводилось: нет, да

Патологоанатомический диагноз:

24. Консультация ребенка по санитарной авиации/выездной    реанимационной

бригады: да, нет, по телефону; с выездом           в лечебное учреждение;

рекомендации консультации

_________________________________________________________________________

25. Заключение консультанта, его фамилия ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Результат анализа случая на ВК в ЛПУ:

дата ВК: _____________, N протокола ВК: ____________________

Основные выводы и решение ВК:

Случай управляем, не управляем.

На каком этапе случай управляем:

Условия управляемости (отметить и расшифровать):

     - организационные __________________________________________________

     - преемственность между ЛПУ ________________________________________

     - соблюдение этапности лечения _____________________________________

     - соблюдение медицинских стандартов и клинических протоколов _______

     - применения высоких технологий ____________________________________

     - другое: __________________________________________________________

27. Сверка регистрации случая с ЗАГСом:

Сведения о лицах, заполнивших анкету:

заведующий отделением:

заместитель главного врача

контактные телефоны с указанием кода города и телефонов внутренней связи