Приложение N 4. Информация о расходовании средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями

Приложение N 4
к Порядку
предоставления межбюджетных
трансфертов на реализацию в 2015 году
территориальной программы обязательного
медицинского страхования, являющейся
составной частью Территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи

                           ФОРМА ИНФОРМАЦИИ

                              ИНФОРМАЦИЯ

          о расходовании средств обязательного медицинского

               страхования медицинскими организациями

           за _______________________________ 20___ года

                      (отчетный период)

N п/п	Наименование учреждения	Расходы по всем видам медицинской помощи в разрезе КОСГУ (тыс. руб.)																Всего	Остатки средств на счетах медицинских организаций на отчетную дату
		211	212	213	221	222	223	224	225	226	262	290	310	340 (медикаменты)	340 (питание)	340 (мягкий инвентарь)	340 (прочие материальные запасы)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
	Итого

Исполнитель _______________________________________________

                    (Ф.И.О., подпись, номер телефона)