Приложение N 3. Информация об исполнении медицинскими организациями государственных заданий по территориальной программе обязательного медицинского страхования

Приложение N 3
к Порядку
предоставления межбюджетных
трансфертов на реализацию в 2015 году
территориальной программы обязательного
медицинского страхования, являющейся
составной частью Территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи

                           ФОРМА ИНФОРМАЦИИ

                              ИНФОРМАЦИЯ

       об исполнении медицинскими организациями государственных

          заданий по территориальной программе обязательного

                       медицинского страхования*

             за _______________________________ 20___ года

                       (отчетный период)

N п/п	Наименование учреждения	Утверждено на год		Утверждено на отчетный период		Выставлено страховым медицинским организациям к оплате по счетам медицинских организаций за отчетный период (нарастающим итогом с начала года)		Из них принято к оплате по результатам экспертного контроля, за отчётный период (нарастающим итогом с начала года)							Отклонения		Примечание
		объём медицинской помощи (единиц)	объём финансирования (тыс. руб.)	объём медицинской помощи (единиц)	объём финансирования (тыс. руб.)
						объём медицинской помощи (единиц)	сумма (тыс. руб.)	объём медицинской помощи (единиц)	% от утверждённого объёма на отчётный период	% от утверждённого объёма на год	% от выставленных счетов	сумма (тыс. руб.)	% от утверждённого объёма финансирования на отчётный период	% от утверждённого объёма финансирования на год	объемы медицинской помощи (единиц) гр. 16 = гр. 5 - гр. 9	объём финансирования (тыс. руб.) гр. 17 = гр. 6 - гр. 13
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
	Итого

Исполнитель _______________________________________________

                   (Ф.И.О., подпись, номер телефона)

     *  Информация  представляется в разбивке по видам медицинской помощи

с указанием единиц измерения объема медицинской помощи.