Приложение N 2. Анкета участника конкурса на лучший информационно-аналитический материал по освещению в средствах массовой информации вопросов развития г. Надыма

Приложение N 2
к Положению о проведении конкурса
на лучший информационно-аналитический
материал по освещению в средствах массовой
информации вопросов развития г. Надыма

                              Анкета

       участника  конкурса  на  лучший  информационно-аналитический

материал  по  освещению в средствах массовой информации вопросов развития

                             г. Надыма

ФИО участника(-ов) (последнее приналичии ________________________________

Наименование редакции СМИ

(заполняется в соответствии с пунктом 1.2

раздела I положения о проведении конкурса) ______________________________

Почтовый адрес местонахождения редакции СМИ _____________________________

Наименование материала СМИ ______________________________________________

Номинация конкурса ______________________________________________________

Дата опубликования материала СМИ в печати,

выхода в телеэфире, _____________________________________________________

СМИ, выпустившее в эфир,

опубликовавшее, материал ________________________________________________

Домашний адрес участника(-ов) ___________________________________________

Данные паспорта _________________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

Дата заполнения _________________________________________________________

Подпись _________________________________________________________________