Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на лучший информационно-аналитический материал по освещению в средствах массовой информации вопросов развития г. Надыма

Приложение N 1
к Положению о проведении конкурса
на лучший информационно-аналитический
материал по освещению в средствах
массовой информации
вопросов развития г. Надыма

                           Заявка

      на  участие в конкурсе на лучший информационно-аналитический

материал  по  освещению в средствах массовой информации вопросов развития

                          г. Надыма

1. Я,___________________________________________________________________,

заявляю    о  своём  намерении  принять  участие  в  конкурсе  на  лучший

информационно-аналитический  материал  по  освещению в средствах массовой

информации   вопросов  развития  города  Надыма.  С  порядком  проведения

конкурса  ознакомлен  (-а)  и  согласен  (-а).  Полноту  и  достоверность

сведений,  указанных  в  настоящей  заявке  и  приложенных  к ней анкете,

материалов СМИ гарантирую.

2. Я,___________________________________________________________________,

     (фамилия,  имя,  отчество  (при наличии), номер основного документа,

                          удостоверяющего личность)

проживающий   по   адресу ______________________________________________,

                                 (почтовый адрес, контактный телефон)

даю   согласие   Администрации   муниципального   образования   Надымский

район,  коллегиальному органу - конкурсной комиссии конкурса - операторам

персональных  данных  (629730,  г. Надым,  ул. Зверева, 8) на обработку и

использование  моих  персональных  данных  в  целях участия в конкурсе на

лучший    информационно-аналитический   материал  по  освещению  вопросов

развития города Надыма.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых даётся согласие:

фамилия,  имя,  отчество;  дата и место рождения; адрес места жительства;

номера телефонов.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

даётся согласие:

	сбор,
	запись,
	систематизация,
	накопление,
	хранение,
	уточнение (обновление, изменение),
	извлечение,
	использование,
	передача (распространение, предоставление, доступ),
	обезличивание,
	блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     3. К настоящей заявке прилагаю:

     Анкету  участника  конкурса  на  лучший  информационно-аналитический

материал  по  освещению в средствах массовой информации вопросов развития

города  Надыма  и  материалы СМИ на ____________ листах, и на электронном

носителе _______ шт.

                                            ______________(подпись, дата)