Приложение N 1. Заявление об оказании адресной финансовой помощи

Приложение N 1
к Порядку
оказания адресной финансовой помощи
гражданам Украины, прибывшим
из Донецкой и Луганской областей Украины,
признанным беженцами или получившим
временное убежище на территории
Российской Федерации (несовершеннолетним,
инвалидам, мужчинам старше 60 лет,
женщинам старше 55 лет), проживающим
в жилых помещениях граждан Российской
Федерации на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                 В департамент международных и

                                 внешнеэкономических связей

                                 Ямало-Ненецкого автономного округа

                                 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ,

                                 г. Салехард, проспект Молодежи, д. 9

                                 от гражданина Украины __________________

                                 _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 домашний телефон _______________________

                                 мобильный телефон ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 об оказании адресной финансовой помощи

     Прошу     оказать    (мне/несовершеннолетнему    ребенку)    (нужное

подчеркнуть)   адресную  финансовую  помощь,  установленную  для  граждан

Украины, прибывших из Донецкой и Луганской областей Украины:

     признан  беженцем/получил временное убежище на территории Российской

Федерации (нужное подчеркнуть);

     въехал  на  территорию  Российской  Федерации  не позднее 15 октября

2014  года  и обратился в территориальные органы Федеральной миграционной

службы  с  ходатайством  о  признании  беженцем  на территории Российской

Федерации    или   заявлением  о  предоставлении  временного  убежища  на

территории Российской Федерации не позднее 01 ноября 2014 года.

     Отношусь к категории граждан (нужное подчеркнуть):

     1) инвалиды;

     2) мужчины старше 60 лет;

     3) женщины старше 55 лет;

     4) на несовершеннолетнего:

N п/п	Ф.И.О. несовершеннолетнего	Дата рождения	Степень родства
1	2	3	4

за фактическое  проживание в жилом помещении граждан Российской Федерации

на территории Ямало-Ненецкого автономного округа по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в период времени с "__"_____________ 2014 г. по "__"____________ 2014 г.,

всего ____ дней.

     Выплату  адресной финансовой помощи прошу производить через (выбрать

нужный пункт):

     1) оператора почтовой связи: ______________________________________;

                                       (номер почтового отделения)

     2) кредитную организацию: __________________________________________

                                  (наименование кредитной организации)

реквизиты счета: ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

         (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю,  что  ранее  адресную  финансовую помощь получал/не получал

(нужное подчеркнуть).

Уведомление о принятом решении прошу сообщить по телефону _______________

или направить по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (указываются почтовый адрес, электронный адрес)

     Согласен  на  обработку  моих  персональных  данных в целях оказания

адресной  финансовой  помощи  в  соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Об    ответственности    за   представление  недостоверных  сведений

предупрежден(а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

"___"______ 2015 года  _____________________ ____________________________

                        (подпись заявителя)      (инициалы, фамилия)