Приложение N 4. Выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации

Приложение N 4
к Порядку
о центральной психолого-медико-педагогической
комиссии Ямало-Ненецкого автономного округа

                                 Выписка

            из истории развития ребенка с заключениями врачей,

              наблюдающих ребенка в медицинской организации

Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Анамнестические данные о ребенке:

Беременность (по счету) _______ Роды (по счету) ______ Срок _____________

Течение беременности, особенности протекания родов ______________________

_________________________________________________________________________

Вес __________ Длина __________ Оценка по Апгар _________________________

Голову держит ________ Сидит _______ Стоит _________ Ходит ______________

Первые слова ____________________________________________________________

Состоит на "Д" учете*: (развернутый диагноз, с какого периода) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инвалид детства: (диагноз, с какого по какой срок) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключения специалистов**:

1. Офтальмолог: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Отоларинголог: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Невролог: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Ортопед: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Пульмонолог  (дерматолог)  для детей, нуждающихся в посещении детского

сада   для   детей   с   бронхо-легочной   патологией   и  аллергическими

заболеваниями: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Гастроэнтеролог  (эндокринолог)  для  детей,  нуждающихся  в посещении

детского  сада  для  детей  с гастропатологией, заболеваниями эндокринной

системы: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Педиатр (группа здоровья): ___________________________________________

Подпись врача-педиатра: _________________________________________________

М.П.

     *    При    повторном    оформлении  на  ЦПМПК  указать  фактическую

периодичность    осмотров    специалиста    в   течение  года,  последние

рекомендации.

     **  Заключение  офтальмолога,  отоларинголога,  невролога,  ортопеда

действительно в течение 1 года.