Постановление Администрации Тамбовской области от 29 апреля 2002 г. N 312 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление Администрации Тамбовской области
от 29 апреля 2002 г. N 312
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
граждан на территории Тамбовской области"

С изменениями и дополнениями от:

7 августа 2003 г.

ГАРАНТ:

Постановлением администрации Тамбовской области от 15 января 2004 г. N 13 настоящее постановление признано утратившим силу

В целях реализации Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 (в редакции Закона Российской Федерации от 02.04.1993 N 4741-1) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области постановляю:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области согласно приложению.

2. Считать утратившим силу приложение 3 к постановлению администрации области от 28.04.1999 N 278 "О бюджетно-страховой медицине в Тамбовской области в 1999 году".

3. Опубликовать настоящее постановление с приложением в газете "Тамбовская жизнь", за исключением приложений NN 1 - 6 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области.

Глава администрации

Тамбовской области

О.И.Бетин

Приложение

Правила
обязательного медицинского страхования
граждан на территории Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 29 апреля 2002 г. N 312)

С изменениями и дополнениями от:

7 августа 2003 г.

     1. Общие положения 

     2. Взаимоотношения  Тамбовского  областного  фонда  обязательного 

        медицинского страхования со страхователями 

     3. Взаимоотношения   страхователя   и    страховой    медицинской 

        организации 

     4. Взаимоотношения  Тамбовского  областного  фонда  обязательного 

        медицинского страхования и страховых  медицинских  организаций 

     5. Взаимоотношения     страховых     медицинских     организаций, 

        лечебно-профилактических учреждений и  Тамбовского  областного 

        фонда  обязательного  медицинского   страхования   в   системе 

        обязательного медицинского страхования 

     6. Страховой   медицинский   полис   обязательного   медицинского 

        страхования, права и обязанности застрахованных 

     Приложение 1. Договор  обязательного   медицинского   страхования 

                   неработающих граждан 

     Приложение 2. Договор  обязательного   медицинского   страхования 

                   работающих граждан 

     Приложение 3. Договор о финансировании обязательного медицинского 

                   страхования 

     Приложение 4. Договор на предоставление  лечебно-профилактической 

                   помощи   (медицинских   услуг)   по   обязательному 

                   медицинскому страхованию

     Приложение 5. Положение о согласительной комиссии по согласованию 

                   тарифов   на   медицинские   услуги    в    системе 

                   обязательного медицинского  страхования  Тамбовской 

                   области 

     Приложение 6. Страховой    медицинский    полис     обязательного 

                   страхования граждан 

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области (далее - Правила) разработаны на основе Конституции Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 02.04.1993) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью от 01.12.1993, Положения о Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Тамбовской областной Думы от 29.03.2002 N 76, других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию Российской Федерации и Тамбовской области, нормативно-методических документов Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования области и устанавливают единые требования к субъектам, участвующим в ней.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации, а также иным лицам, имеющим право на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством, гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утверждаемой постановлением администрации Тамбовской области, и содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, лечебно-профилактическое учреждение. Реализацию государственной политики по обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области обеспечивает Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения на территории Тамбовской области страхователями работающего населения являются:

юридические лица независимо от форм собственности и организационно-правовой формы;

крестьянские (фермерские) хозяйства;

граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица;

граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью): адвокаты, нотариусы, частные детективы, частные охранники;

граждане, использующие труд наемных работников;

лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователями неработающего населения, проживающего в Тамбовской области, являются администрация Тамбовской области, органы местного самоуправления.

ГАРАНТ:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 августа 2003 г. N 605 пункт 1.5. настоящих правил дополнен абзацами девятым - пятнадцатым следующего содержания

В качестве страхователя неработающего населения администрация области:

осуществляет уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном действующим законодательством;

принимает решение о проведение открытого конкурса по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств областного бюджета;

заключает договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения со страховыми медицинскими организациями.

В качестве страхователей неработающего населения администрации городов и районов области, мэрия города Тамбова:

участвуют в заключении договора обязательного медицинского страхования неработающего населения соответствующей территории;

составляют и представляют страховым медицинским организациям в установленном порядке списки застрахованных, проживающих на соответствующей территории и относящихся к неработающему населению.

1.6. Граждане Российской Федерации, зарегистрированные в Тамбовской области по месту пребывания, а также их дети, подлежат обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области. При этом обязательным условием страхования и выдачи страхового медицинского полиса является отсутствие регистрации по месту жительства (подтверждается предъявлением паспорта).

1.7. Иностранные граждане (кроме граждан государств - членов СНГ), постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют право на обязательное медицинское страхование наравне с гражданами Российской Федерации. Постоянное проживание на территории Российской Федерации подтверждается видом на жительство.

Иностранные граждане (в том числе граждане государств - членов СНГ), временно находящиеся на территории Российской Федерации в качестве рабочей силы, имеют право на обязательное медицинское страхование на период действия трудового договора, заключенного с работодателем. Работодатель обязан предоставить страховой медицинской организации список таких работников с указанием срока действия трудовых договоров.

Остальные иностранные граждане (в том числе иностранные студенты, а также граждане государств-членов СНГ) обязательному медицинскому страхованию не подлежат.

1.8. Лица, признанные в установленном порядке беженцами (вынужденными переселенцами), а также подавшие ходатайство о предоставлении статуса беженца (вынужденного переселенца) и получившие соответствующие свидетельства или удостоверения, имеют право на обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области.

1.9. В случае возникновения ситуаций, не предусмотренных настоящими Правилами, вопрос об обязательном медицинском страховании и выдаче страхового медицинского полиса конкретному лицу решается страхователем или страховой медицинской организацией по согласованию с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

1.10. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, другими нормативными актами и Уставом.

Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 августа 2003 г. N 605 в раздел 2 настоящих правил внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

2.1. Страхователи работающего населения, расположенные на территории Тамбовской области и являющиеся плательщиками единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации, регистрируются в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.

2.2. Страхователь неработающего населения Тамбовской области - плательщик страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения подлежит регистрации в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования.

Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения предусматривается в областном бюджете при его формировании на соответствующий год в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.3. Механизм перечисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяется Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан от 05.04.2001 N 1518/21-1, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.4. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 августа 2003 г. N 605 в пункт 3.1. настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика) определяются договорами обязательного медицинского страхования (приложения N 1, 2), заключаемыми на основе типовых договоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР".

Заключение договоров обязательного медицинского страхования неработающего населения производится на конкурсной основе в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

От имени администрации области договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения подписывает заместитель главы администрации области, курирующий социальные вопросы.

Неотъемлемыми частями договора обязательного медицинского страхования являются:

перечень видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

перечень лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

3.2. При заключении договора обязательного медицинского страхования страхователи представляют страховой медицинской организации:

страхователи работающего населения (юридические лица) - свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации и список работников, с которыми у него заключены трудовые договоры, являющиеся неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования;

страхователи неработающего населения - список неработающего населения, являющийся неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования;

иные страхователи - свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации, свидетельство на право заниматься предпринимательской или иной деятельностью либо иной документ, подтверждающий занятие частной практикой, документы, подтверждающие личность и факт регистрации по месту жительства или месту пребывания, трудовую книжку (при наличии), а при наличии наемных работников - список работников, с которыми у него заключены трудовые договоры, являющиеся неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования.

Форма списка застрахованных и порядок его заполнения устанавливаются страховщиком.

При заключении договора страховые медицинские организации не вправе требовать от страхователей представления иных документов, кроме вышеперечисленных.

Страховщик не имеет права самостоятельно вносить изменения в списки застрахованных, представленные страхователем, либо составлять дополнительные списки к договору при непосредственном обращении гражданина в страховую медицинскую организацию.

3.3. Страхователи несут ответственность за достоверность сведений, внесенных в списки застрахованных, и за своевременность предоставления сведений о выбывших застрахованных. В случае включения в списки застрахованных лиц, не имеющих права на обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, а также несвоевременной подачи страховщику сведений о выбывших застрахованных страхователь возмещает расходы, понесенные в связи с оплатой лечения указанных лиц.

Списки застрахованных должны быть заверены подписью руководителя или иного уполномоченного лица и печатью. Списки вновь прибывших или выбывших застрахованных предоставляются с обязательным указанием даты подачи списка.

3.4. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.6. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по взаимному соглашению в порядке, предусмотренном в договоре. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения, если договором не предусмотрено иное.

Договор обязательного медицинского страхования может быть по требованию сторон расторгнут досрочно по решению суда при существенном нарушении договора другой стороной, в частности:

в случае, если у страховой медицинской организации не заключены договоры со всеми лечебно-профилактическими учреждениями, обеспечивающими оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным данной страховой медицинской организацией, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

в случае неисполнения страховой медицинской организацией своих обязанностей по защите прав застрахованных ею граждан.

Договор может быть расторгнут досрочно в судебном порядке по требованию страхователя в связи с существенным изменением обстоятельств:

в случае отзыва у страховой медицинской организации лицензии на проведение обязательного медицинского страхования;

в случае прекращения договора между страховой медицинской организацией и Тамбовским областным фондом.

ГАРАНТ:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 августа 2003 г. N 605 раздел 3 настоящих правил дополнен пунктом 3.7. следующего содержания

3.7. В случае прекращения договоров обязательного медицинского страхования работающего или неработающего населения страховая медицинская организация извещает об этом Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования и лечебно-профилактические учреждения.

4. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Взаимоотношения между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемым в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и Тамбовской области по обязательному медицинскому страхованию и настоящими Правилами на основе рекомендуемой формы (приложение N 3).

4.2. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования заключает со страховой медицинской организацией договор о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней лицензии на проведение обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области и при условии предоставления ею заключенных договоров обязательного медицинского страхования со списками застрахованных, а также договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) со всеми лечебно-профилактическими учреждениями, обеспечивающими реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Действие договора о финансировании прекращается в случае отзыва у страховщика лицензии на обязательное медицинское страхование, а также в иных случаях, предусмотренных законом или договором.

4.3. Финансирование страховых медицинских организаций на ведение дела осуществляется путем перечисления средств на расчетный счет страховой медицинской организации.

Средства на ведение дела страховой медицинской организации начисляются исходя из численности застрахованных ею граждан по дифференцированным подушевым нормативам, установленным на одного застрахованного.

Дифференцированные подушевые нормативы, по которым начисляются средства на ведение дела, а также состав и норматив расходов на ведение дела страховых медицинских организаций утверждаются правлением фонда.

Начисление средств на ведение дела страховой медицинской организации осуществляется в зависимости от выполнения ею плана проверок лечебно-профилактических учреждений и объема проверенных при этом амбулаторных карт (историй болезни).

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно направляет страховщику на проведение и развитие экспертной деятельности часть средств, удержанных с лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертной оценки качества оказания медицинской помощи. Размер отчислений устанавливается правлением фонда.

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет финансирование страховых медицинских организаций на ведение дела после получения:

заверенных надлежащим образом копий договоров обязательного медицинского страхования и списков застрахованных;

сведений о численности застрахованных, представленных на магнитных носителях с указанием номера договора, наименования организации, учреждения и т.д., численности застрахованных по каждому договору;

реестров актов медико-экономической экспертизы счетов и реестров за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре);

реестров актов экспертного контроля качества медицинской помощи;

справок по результатам плановых проверок с анализом работы лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования.

4.4. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет оплату счетов лечебно-профилактических учреждений за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на основании письменного уведомления страховой медицинской организации с приложением реестра актов медико-экономической экспертизы счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре) и письменных уведомлений на удержание средств по результатам проведенных экспертиз качества оказанной медицинской помощи.

4.5. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в других субъектах Российской Федерации гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями Тамбовской области, осуществляются между территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

4.6. По окончании календарного года формируется доход страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.7. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области, обязаны предоставлять Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования информацию о количестве и составе застрахованных, о проведенном контроле качества медицинской помощи, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию.

Показатели, формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию и порядок ее предоставления разрабатываются Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом по статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

4.8. Страховые медицинские организации обязаны вести постоянный учет и контроль за численностью застрахованного ими населения и обоснованностью включения страхователями граждан в списки застрахованных, в том числе, путем проведения сверок со страхователями.

При установлении Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования фактов заключения страховой медицинской организацией договоров обязательного медицинского страхования, а также выдачи страховых медицинских полисов с нарушением действующего законодательства фонд не включает это количество граждан в численность застрахованных и не учитывает их при начислении средств на ведение дела, начиная с месяца, в котором были выявлены названные нарушения.

В соответствии с частью 2 статьи 328 Гражданского кодекса Российской Федерации Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования имеет право приостанавливать финансирование страховой медицинской организации на ведение дела в случае установления факта предоставления недостоверных сведений о численности застрахованных вследствие ненадлежащего контроля и учета численности застрахованных, до полного уточнения численности. Финансирование возобновляется с момента приостановки финансирования исходя из уточненной численности застрахованных.

В случаях, предусмотренных действующим законодательством, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обращается в Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации с ходатайством о приостановке или отзыве у страховщика лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 августа 2003 г. N 605 пункт 4.9. настоящих правил дополнен абзацем вторым следующего содержания

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.9. В случае прекращения договора о финансировании между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией (истечение срока действия договора, досрочное прекращение договора и т.п.) фонд оплачивает медицинскую помощь гражданам, застрахованным данной страховой медицинской организацией, до заключения нового договора.

При ликвидации страховой медицинской организации, а также в случае прекращения у страховой медицинской организации договоров обязательного медицинского страхования неработающего населения фонд в порядке, согласованном с лечебно-профилактическими учреждениями, оплачивает медицинскую помощь неработающим гражданам, которые были застрахованы данной страховой медицинской организацией, до заключения в отношении их нового договора обязательного медицинского страхования.

4.10. За ненадлежащее исполнение своих обязательств по заключенному договору о финансировании Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации несут ответственность, предусмотренную договором.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций,
лечебно-профилактических учреждений и Тамбовского
областного фонда обязательного медицинского страхования
в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают лечебно-профилактические учреждения с любыми предусмотренными законодательством формами собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Условия и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

5.3. Отношения между лечебно-профилактическим учреждением, страховой медицинской организацией и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого по рекомендуемой форме (приложение N 4).

5.4. Неотъемлемой частью договора является перечень видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оказываемых лечебно-профилактическим учреждением в соответствии с лицензией.

5.5. Лечебно-профилактическое учреждение ведет учет медицинских услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 августа 2003 г. N 605 в пункт 5.6. настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.6. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в соответствии с видами медицинской помощи, предусмотренными договором, лечебно-профилактическое учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении.

В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное лечебно-профилактическое учреждение не имеет лицензии, оно обязано направить пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. При невозможности перевода застрахованного лечебно-профилактическое учреждение обязано выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия силами приглашенных специалистов за счет средств обязательного медицинского страхования.

5.7. Оплата медицинских услуг, оказываемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования, производится в порядке, предусмотренном законодательными актами Тамбовской области, Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, договорами между участниками системы обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 августа 2003 г. N 605 в пункт 5.8. настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.8. Согласно заключенным договорам на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) оплата счетов за оказанные лечебно-профилактическим учреждением по территориальной программе обязательного медицинского страхования медицинские услуги производится в следующем порядке.

Лечебно-профилактическое учреждение ежемесячно предоставляет страховым медицинским организациям счет и реестр пролеченных больных в сроки, установленные договором.

Страховая медицинская организация проводит медико-экономическую экспертизу счетов и реестров и составляет по каждому счету акт медико-экономической экспертизы. На основании счетов и актов страховая медицинская организация в сроки, установленные договором, направляет в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования письменное уведомление на оплату счетов лечебно-профилактического учреждения с приложением реестра актов медико-экономических экспертиз и письменные уведомления на удержание средств по результатам проведенных экспертиз качества оказанной медицинской помощи.

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования на основании представленных страховщиком документов оплачивает счета лечебно-профилактических учреждений в сроки, установленные договором.

Удержанные по результатам медико-экономической экспертизы счетов средства направляются на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

5.9. Оплата медицинских услуг осуществляется по тарифам, размер и структура которых определяются тарифным соглашением, заключенным между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования, управлением здравоохранения Тамбовской области, финансовым управлением Тамбовской области, Тамбовской областной организацией профсоюза работников здравоохранения и страховыми медицинскими организациями.

5.10. Разработка и согласование тарифов осуществляются согласительной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, действующей на основании Положения о согласительной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение N 5).

В согласительную комиссию по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области включаются представители Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, управления здравоохранения Тамбовской области, финансового управления Тамбовской области, Тамбовской областной организации профсоюза работников здравоохранения и страховых медицинских организаций.

Состав согласительной комиссии утверждается заместителем главы администрации области, курирующим социальные вопросы, сроком на два года.

5.11. При обращении за медицинской помощью вне территории субъекта Российской Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

5.12. Оценка качества медицинской помощи осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическим учреждением, проводится страховой медицинской организацией не менее двух раз в год в соответствии с планом проверок.

План проверок составляется на месяц и согласовывается с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

5.13. В случае непредоставления или предоставления застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего качества лечебно-профилактическому учреждению частично или полностью не возмещаются его затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

5.14. Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинские услуги по территориальной программе обязательного медицинского страхования, обязано обеспечить в удобном для ознакомления месте наличие в наглядной и доступной форме следующей информации:

режим работы лечебно-профилактического учреждения;

перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования и оказываемых в данном лечебном учреждении в соответствии с лицензией;

перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи (согласно уровню лечебно-профилактического учреждения).

5.15. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования производит централизованную оплату лекарственных средств и изделий медицинского назначения уполномоченному аптечному складу, осуществляющему поставку лекарственных средств и изделий медицинского назначения лечебно-профилактическим учреждениям, предоставляющим медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, согласно заключенным трехсторонним договорам.

5.16. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет финансирование закупок лекарственных средств и изделий медицинского назначения, проводимых на конкурсной основе, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и целевых программ по здравоохранению.

5.17. Во исполнение функции контроля за рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет в лечебно-профилактических учреждениях контрольные проверки использования средств обязательного медицинского страхования.

Целью проведения таких проверок является выявление случаев нецелевого и нерационального использования лечебно-профилактическими учреждениями средств обязательного медицинского страхования, контроль за сохранностью средств и материальных ценностей, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования, соблюдением правил бухгалтерского учета и составления отчетности об использовании этих средств.

5.18. Нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования лечебно-профилактическими учреждениями является:

направление средств обязательного медицинского страхования на оплату расходов по кодам экономической классификации, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области;

направление средств обязательного медицинского страхования на оплату видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

использование средств не по назначению, указанному в платежном поручении о направлении средств лечебно-профилактическому учреждению.

В случае выявления Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования нецелевого использования лечебно-профилактическим учреждением средств обязательного медицинского страхования последнее в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 25.07.1996 N 1095 "О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации" обязано восстановить указанные средства по предписанию фонда в течение одного месяца после выявления указанных нарушений.

5.19. Основными направлениями проверок деятельности лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования являются:

использование средств обязательного медицинского страхования с учетом состава тарифа на медицинские услуги;

финансово-хозяйственные операции со средствами обязательного медицинского страхования по данным первичных документов для установления их целесообразности и достоверности;

обоснованность цен при закупках продуктов питания, медикаментов, мягкого инвентаря и медицинского оборудования за счет средств обязательного медицинского страхования;

правильность отражения в учетных регистрах бухгалтерских операций по средствам обязательного медицинского страхования на основании изучения первичных документов;

обеспечение сохранности, учета и рационального использования медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования;

обоснованность назначения медикаментов, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования, и соблюдение порядка их списания;

обеспечение сохранности, учета и списания продуктов питания, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования;

своевременность, полнота и правильность оприходования поступивших материальных ценностей;

соответствие представленной лечебно-профилактическим учреждением отчетности о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования данным бухгалтерского учета лечебно-профилактического учреждения.

5.20. В исключительных случаях Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования производит оплату лечения лиц, которым лечебно-профилактическое учреждение оказало неотложную медицинскую помощь при отсутствии страхового медицинского полиса. Оплата производится в соответствии с договором, заключенным лечебно-профилактическим учреждением с фондом, на основании представляемых лечебно-профилактическим учреждением счетов и реестров, после проведения медико-экономической экспертизы указанных документов.

Под неотложной медицинской помощью следует понимать случаи, требующие срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, роды и другие состояния и заболевания, угрожающие жизни больного и здоровью окружающих). С момента, когда устранена непосредственная угроза жизни больного и здоровью окружающих и возможна его транспортировка, медицинскую помощь следует рассматривать как плановую.

5.21. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором производит оплату медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями лицам без определенного места жительства.

Медицинская помощь лицам без определенного места жительства оказывается в полном объеме в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

5.22. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования оплачивает лечебно-профилактическим учреждениям медицинскую помощь, оказанную жителям других субъектов Российской Федерации, в соответствии с договором, заключенным лечебно-профилактическим учреждением с фондом, на основании представляемых по установленной форме счетов и реестров после проведения медико-экономической экспертизы указанных документов.

Оплата медицинской помощи жителям других субъектов Российской Федерации производится только при наличии в реестре следующих сведений:

фамилии, имени, отчества пролеченного больного, указанных полностью;

реквизитов страхового медицинского полиса (в случае его отсутствия - паспортных данных, для детей, при отсутствии страхового медицинского полиса - паспортные данные одного из родителей) и наименования страховой медицинской организации, выдавшей полис;

даты рождения;

подробного домашнего адреса;

даты начала и окончания лечения;

кода заболевания по международной классификации болезней МКБ-10;

стоимости лечения.

В случае отказа территориального фонда обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации оплатить счет, выставленный Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования за лечение жителей другой территории, по причине недостоверности сведений, внесенных лечебно-профилактическим учреждением в реестр иногородних граждан, фонд уменьшает оплату последующих счетов лечебно-профилактического учреждения за медицинские услуги, оказанные жителям других субъектов Российской Федерации, на соответствующую сумму.

Лечебно-профилактические учреждения не имеют права отказать жителям других субъектов Российской Федерации в оказании медицинской помощи при предъявлении ими страхового медицинского полиса либо, при отсутствии последнего, паспорта.

5.23. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования контролирует качество медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическими учреждениями жителям других субъектов Российской Федерации и лицам, оплата лечения которых произведена фондом в соответствии с п. 5.20, 5.21 настоящих Правил.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис) выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, на основании списков застрахованных, представляемых страхователем.

Полисы выдаются:

а) работающему населению - по месту работы (работающим по совместительству - по месту основной работы);

б) неработающему населению:

по месту жительства граждан, при предъявлении ими документов, подтверждающих проживание на территории Тамбовской области. Факт проживания подтверждается прежде всего наличием в паспорте регистрации по месту жительства;

для детей дошкольного возраста - по месту жительства одного из родителей или законного представителя;

для учащихся и студентов дневных форм обучения государственных образовательных учреждений Тамбовской области, зарегистрированных по месту жительства в Тамбовской области, - по месту учебы.

Обязательное медицинское страхование и обеспечение полисами граждан, проживающих на территории Тамбовской области и работающих в обособленных подразделениях находящихся в других субъектах Российской Федерации организаций, имеющих отдельный баланс, расчетный счет и начисляющих выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц, может производиться страховщиками, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области. При этом, договор обязательного медицинского страхования указанных граждан заключается уполномоченным лицом от имени юридического лица на основании доверенности.

На территории Тамбовской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца (приложение N 6).

В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст (дата рождения), место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а в некоторых случаях - срок действия полиса.

Полис с ограничением срока действия выдается:

учащимся и студентам дневных форм обучения, постоянно проживающим на территории Тамбовской области, - на время обучения;

работникам, заключившим с работодателем срочный трудовой договор;

иностранным гражданам (в том числе гражданам государств - членов СНГ), временно находящимся на территории Российской Федерации в качестве рабочей силы - на срок действия трудового договора, заключенного с работодателем;

гражданам, зарегистрированным по месту пребывания в паспортно-визовой службе управления внутренних дел Тамбовской области и не имеющим регистрации по месту жительства в других субъектах Российской Федерации, а также вынужденным переселенцам и беженцам - на срок регистрации по месту пребывания в Тамбовской области.

Страховые медицинские организации обязаны вести учет случаев выдачи полисов с указанием срока действия и своевременно исключать из численности застрахованного ими населения лиц, у которых в текущем месяце срок действия полиса истек.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана принять меры к получению у него выданного полиса и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин получает полис по новому месту работы.

Неработающие граждане при изменении места жительства должны возвратить полученный ими полис страхователю и получить другой по новому месту жительства.

Возврат полисов страхователем осуществляется с приложением списков выбывших из числа застрахованных. В случае, если полисы возвращаются без приложения соответствующих списков, страховая медицинская организация в целях контроля за численностью застрахованных обязана ежемесячно составлять акт о поступлении таких полисов с указанием даты возврата полиса.

В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу.

При изменении паспортных данных (фамилии, имени, отчества, регистрации по месту жительства) застрахованный обращается к страховщику для внесения в полис соответствующих изменений.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 августа 2003 г. N 605 в пункт 6.4. настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.4. В случае утраты полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис считается недействительным.

6.5. Страховые медицинские организации ведут учет бланков страховых медицинских полисов по правилам, предусмотренным для учета бланков строгой отчетности. Серия и номер полиса являются его обязательными реквизитами.

6.6. Застрахованный имеет право на выбор лечебно-профилактического учреждения в рамках договора обязательного медицинского страхования с отметкой о прикреплении в полисе и на выбор лечащего врача. Застрахованный имеет право сменить выбранного лечащего врача в этой же поликлинике.

Вызов врача на дом осуществляется из поликлиники, находящейся в районе проживания застрахованного.

Плановая госпитализация застрахованного в стационар осуществляется по направлению лечащего врача.

6.7. Действия застрахованного при непредоставлении или при несоблюдении условий предоставления ему лечебным учреждением медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством и договором обязательного медицинского страхования.

6.8. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате некачественного оказания медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 августа 2003 г. N 605 в приложение 1 к настоящим правилам внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Правилам

обязательного медицинского страхования

граждан на территории Тамбовской области

                                 Договор

                  обязательного медицинского страхования

                           неработающих граждан

      I. Предмет договора и обязанности сторон 

     II. Размер, сроки и порядок  внесения  страховых  взносов 

         на обязательное медицинское страхование неработающего 

         населения 

    III. Срок действия договора 

     IV. Ответственность сторон 

      V. Дополнительные условия 

     VI. Юридические адреса сторон 

г. Тамбов                                                   N ___________

     "__________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N___________ от ______________________,

именуемый       в       дальнейшем       Страховщик,        в        лице

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Устава,  с  одной   стороны,   администрация

Тамбовской области в лице _______________________________________________

________________________________________________________, действующего на

                (должность, Ф.И.О.)

основании __________________________________________, с другой стороны, и

                 (приказа, положения, устава)

администрация ____________________________ района (города ______________)

Тамбовской области в лице _______________________________________________

________________________________________________________, действующего на

                   (должность, Ф.И.О.)

основании _________________________________, с третьей стороны, именуемые

            (приказа, положения, устава)

в дальнейшем Страхователи, заключили договор о нижеследующем:

                 I. Предмет договора и обязанности сторон

     1.  Страховщик  принимает  на  себя  обязательства:   организовывать

предоставление  гражданам,  включенным  страхователем  -   администрацией

__________________________ района (города ___________________) Тамбовской

области в списки застрахованных, медицинской помощи определенного  объема

и  качества  с  выдачей  застрахованным  страховых  медицинских   полисов

установленного образца; осуществлять защиту прав застрахованных.

     2. Объем и виды медицинской помощи,  предоставляемой  застрахованным

лицам в соответствии с  настоящим  договором,  определяются  утвержденной

территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

населения.

     Указанная программа и перечень лечебно-профилактических  учреждений,

оказывающих предусмотренные  программой  услуги,  являются  неотъемлемыми

частями настоящего договора.

     3.  Страхователь  -  администрация   области   принимает   на   себя

обязательство по уплате страховых  взносов  на  обязательное  медицинское

страхование неработающего населения в соответствии с Положением о порядке

уплаты  страховых  взносов  в   Федеральный   и   территориальные   фонды

обязательного  медицинского  страхования,   утвержденным   постановлением

Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1,  и

Инструкцией о порядке взимания и учета страховых  взносов  (платежей)  на

обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением  Совета

Министров - Правительства Российской Федерации  от  11  октября  1993  г.

N 1018.

     4. Общая численность застрахованных на  момент  заключения  договора

составляет _________ человек.

     5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии,  имени,  отчества,

года  рождения,  пола,  постоянного   места   жительства   представляются

Страхователем - администрацией ___________________________ района (города

_____________________) Тамбовской области Страховщику в момент заключения

договора.

     Страхователь - администрация ________________________ района (города

____________________________) Тамбовской области несет ответственность за

достоверность  сведений,  внесенных  в  списки   застрахованных,   и   за

своевременность предоставления сведений о выбывших застрахованных.

     Списки застрахованных должны быть заверены подписью руководителя или

иного уполномоченного лица и печатью. Списки вновь прибывших или выбывших

застрахованных  предоставляются  с  обязательным  указанием  даты  подачи

списка.

     6. Страхователь - администрация _____________________________ района

(города ____________________) Тамбовской области представляет Страховщику

сведения об изменениях в списках застрахованных ежемесячно не позднее  20

числа текущего месяца.

     Лица,  включенные  в  списки  застрахованных   в   период   действия

настоящего договора, считаются застрахованными  с  момента  представления

Страхователем - администрацией ___________________________ района (города

________________________) Тамбовской области соответствующих данных о них

Страховщику.

     7.  Страховщик  обязуется  выдать   страховые   медицинские   полисы

застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либо  со

дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.

     8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом

медицинских     услуг,     предоставляемых      застрахованным      лицам

лечебно-профилактическими учреждениями.

          II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

     на обязательное медицинское страхование неработающего населения

     9. Размер страховых взносов на обязательное медицинское  страхование

неработающего населения устанавливается законом об областном  бюджете  на

соответствующий год в объемах, гарантирующих  предоставление  медицинских

услуг указанной категории  граждан  в  рамках  территориальной  программы

обязательного медицинского страхования.

     10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно  не  позднее  25  числа

текущего  месяца   перечислением   (платежным   поручением)   на   р/счет

Тамбовского  областного  фонда  обязательного  медицинского   страхования

________________________________________________________________________.

                       III. Срок действия договора

     11. Настоящий договор заключается на срок ___________ и  вступает  в

силу с момента его заключения.

     12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее

чем за _______________ до окончания срока, на который  заключен  договор,

его действие продлевается каждый раз на следующие двенадцать месяцев.

     13. Настоящий договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации Страховщика в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации;

     принятия судом решения о признании договора недействительным;

     принятия судом решения о досрочном расторжении договора.

     14. Договор страхования может быть прекращен досрочно  по  взаимному

соглашению. О намерении досрочного прекращения договора  Стороны  обязаны

уведомить друг друга не менее чем  за  30  дней  до  предполагаемой  даты

прекращения договора.

     15. При  реорганизации  Страховщика  в  период  действия  настоящего

договора его права и обязанности по договору переходят к правопреемнику.

                        IV. Ответственность сторон

     16. За несвоевременное или неполное перечисление  страховых  взносов

на   обязательное   медицинское   страхование   неработающего   населения

Страхователь - администрация области несет ответственность в соответствии

с  Положением  о  порядке  уплаты  страховых  взносов  в  Федеральный   и

территориальные   фонды   обязательного   медицинского   страхования    и

Инструкцией о порядке взимания и учета страховых  взносов  (платежей)  на

обязательное медицинское страхование.

     17. В случае нарушения сроков выдачи  полисов  застрахованным  лицам

Страховщик уплачивает Страхователю - администрации ______________________

района (города______________) Тамбовской области штраф в размере ________

рублей за каждый несвоевременно выданный полис.

                        V. Дополнительные условия

     18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с  настоящим

договором,  прекращается  либо  одновременно  с   прекращением   действия

договора, либо в  случае  смерти  застрахованного  лица,  либо  в  случае

поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным

лицом места жительства.

     19. В случаях смерти застрахованного лица,  поступления  на  работу,

изменения  застрахованным   лицом   места   жительства   Страхователь   -

администрация __________________________ района (города ________________)

Тамбовской  области  сообщает  об  этих  изменениях  Страховщику  в  срок

_______________________________ и представляет полисы,  действие  которых

прекратилось.

     При утрате полиса выдается его дубликат.

     20.  При  причинении  застрахованным  лицом  вреда  своему  здоровью

вследствие нарушения предписанного  ему  медицинского  режима  Страховщик

вправе предъявить  застрахованному  лицу  иск  о  возмещении  расходов  в

пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

     21. Страхователь - администрация ____________________________ района

(города ______________) Тамбовской области назначает своего представителя

для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию

неработающего населения, о  чем  сообщает  Страховщику  и  застрахованным

лицам.

     Представитель Страхователя - администрации _________________________

района (города ______________________) Тамбовской области вправе получать

страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

     22.  Настоящий  договор  составлен  в  трех   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: по одному для каждой из сторон.

     23.  Все  неурегулированные  между  Сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

                      VI. Юридические адреса сторон

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страхователи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к договору: 

     1. Территориальная программа обязательного медицинского  страхования

населения.

     2. Перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в

соответствии  с  территориальной  программой  обязательного  медицинского

страхования населения.

Страховщик                               Страхователь

_______________                          ________________

"   " _______________  г.                "   " __________________   г.

М.П.                             М.П.

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 августа 2003 г. N 605 в приложение 2 к настоящим правилам внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Правилам

обязательного медицинского страхования

граждан на территории Тамбовской области

                                 Договор

                  обязательного медицинского страхования

                            работающих граждан

      I. Предмет   договора    обязательного    медицинского 

         страхования и обязанности сторон 

     II. Размер,   сроки   и    порядок    уплаты    единого 

         социального налога  (единого  налога  на  вмененный 

         доход для определенных видов деятельности,  единого 

         налога, взимаемого в связи с применением упрощенной 

         системы налогообложения)                            

    III. Срок действия договора  обязательного  медицинского 

         страхования и основания его прекращения 

     IV. Ответственность сторон 

      V. Дополнительные условия 

     VI. Юридические адреса сторон 

г. Тамбов                                                 N _____________

     ___________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на  основании лицензии N____________ от ___________________ в

лице ___________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемый в  дальнейшем  Страховщик,  с

одной стороны, и _______________________________________________________,

                       (наименование предприятия, организации)

в лице _________________________________________________________________,

                             (должность,Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (приказа, положения, устава, доверенности)

именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой Стороны, заключили договор

о нижеследующем:

              I. Предмет договора обязательного медицинского

                     страхования и обязанности сторон

     1.  Страховщик  принимает  на  себя  обязательства:   организовывать

предоставление   гражданам,    включенным    Страхователем    в    списки

застрахованных, медицинской помощи  определенного  объема  и  качества  с

выдачей  застрахованным  страховых  медицинских  полисов   установленного

образца; осуществлять защиту прав застрахованных.

     2. Объем и виды медицинской помощи,  предоставляемой  застрахованным

лицам в соответствии с  настоящим  договором,  определяются  утвержденной

территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

населения.

     Указанная программа и перечень лечебно-профилактических  учреждений,

оказывающих предусмотренные  программой  услуги,  являются  неотъемлемыми

частями настоящего договора.

     3. Страхователь принимает на себя уплату единого социального  налога

в  части,  подлежащей  зачислению  в  фонды  обязательного   медицинского

страхования, в  соответствии  с  действующим  законодательством  (единого

налога на вмененный доход для определенных  видов  деятельности,  единого

налога,   взимаемого   в   связи   с   применением   упрощенной   системы

налогообложения).

     4. Общая численность застрахованных на  момент  заключения  договора

составляет ________________ человек.

     5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии,  имени,  отчества,

года  рождения,  пола,  места  работы,   постоянного   места   жительства

представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора.

     Страхователь  несет  ответственность  за   достоверность   сведений,

внесенных в списки застрахованных  и  за  своевременность  предоставления

сведений  о  выбывших  застрахованных.  В  случае  включения   в   списки

застрахованных  лиц,  не  имеющих  права  на   обязательное   медицинское

страхование на территории Тамбовской  области,  а  также  несвоевременной

подачи  Страховщику  сведений  о  выбывших  застрахованных   Страхователь

возмещает расходы, понесенные в связи с оплатой лечения указанных лиц.

     Списки застрахованных должны быть заверены подписью руководителя или

иного уполномоченного лица и печатью. Списки вновь прибывших или выбывших

застрахованных предоставляются, кроме того, с обязательным указанием даты

подачи списка.

     6. Страхователь представляет Страховщику списки и  полисы  уволенных

работников и списки вновь принятых работников _______________________.

                                                      (срок)

     Работники,  поступившие  на  работу  в  период  действия  настоящего

договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.

     7. Страховщик  обязуется  выдать  страховые  медицинские  полисы  на

каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со  дня  заключения  договора

либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.

     8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом

медицинских     услуг,     предоставляемых      застрахованным      лицам

лечебно-профилактическими учреждениями, в соответствии  с  территориальной

программой обязательного медицинского страхования.

      II. Размер, сроки и порядок уплаты единого социального налога

        (единого налога на вмененный доход для определенных видов

            деятельности, единого налога, взимаемого в связи с

             применением упрощенной системы налогообложения)

     9. Размер  налоговой  ставки  единого  социального  налога  (единого

налога на вмененный доход для определенных  видов  деятельности,  единого

налога,   взимаемого   в   связи   с   применением   упрощенной   системы

налогообложения) в части, зачисляемой  в  Федеральный  и  Территориальный

фонды обязательного медицинского страхования, устанавливается действующим

налоговым законодательством.

     10. Порядок уплаты единого социального  налога  (единого  налога  на

вмененный доход для  определенных  видов  деятельности,  единого  налога,

взимаемого в связи с применением упрощенной  системы  налогообложения)  в

части,  зачисляемой  в  фонды  обязательного  медицинского   страхования,

устанавливается действующим налоговым законодательством.

          III. Срок действия договора обязательного медицинского

                 страхования и основания его прекращения

     11. Договор страхования заключается на срок ___________ и вступает в

силу с момента его заключения.

     12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее

чем за ___________ до окончания срока, на который заключен  договор,  его

действие продлевается каждый раз на следующие двенадцать месяцев.

     13. Договор обязательного медицинского  страхования  прекращается  в

случаях:

     истечения срока действия;

     ликвидации Страхователя;

     ликвидации Страховщика  в  порядке,  установленном  законодательными

актами Российской Федерации;

     принятия судом решения о признании договора недействительным;

     принятия судом решения о досрочном прекращении договора.

     14. Договор страхования может быть прекращен досрочно  по  взаимному

соглашению Сторон. О намерении досрочного  прекращения  договора  Стороны

обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30  дней  до  предполагаемой

даты прекращения договора.

     15. При утрате Страхователем  или  Страховщиком  в  период  действия

договора обязательного медицинского страхования  прав  юридического  лица

вследствие реорганизации  права  и  обязанности  по  настоящему  договору

переходят к соответствующим правопреемникам.

                        IV. Ответственность сторон

     16. За несвоевременное или неполное перечисление единого социального

налога Страхователь несет ответственность в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     17. В случае нарушения сроков выдачи  полисов  застрахованным  лицам

Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____________ рублей за

каждый несвоевременно выданный полис.

                        V. Дополнительные условия

     18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с  настоящим

договором,  прекращается  либо  одновременно  с   прекращением   действия

договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в

случае его смерти.

     19. При увольнении работающего гражданина администрация  предприятия

обязана принять меры к получению у него выданного ему полиса  и  передать

его Страховщику в согласованные сроки.

     При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат.

     20.  При  причинении  застрахованным  лицом  вреда  своему  здоровью

вследствие нарушения предписанного  ему  медицинского  режима  Страховщик

вправе предъявить  застрахованному  лицу  иск  о  возмещении  расходов  в

пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

     21. Страхователь назначает из числа своих  работников  представителя

для   координации   взаимоотношений   по    обязательному    медицинскому

страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.

     Представитель Страхователя  вправе  получать  страховые  медицинские

полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

     22.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один  экземпляр  находится  у  Страхователя,

другой - у Страховщика.

     23.  Все  неурегулированные  между  Сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

                      VI. Юридические адреса сторон

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страхователь:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к договору: 

     1. Территориальная программа обязательного медицинского  страхования

населения.

     2. Перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги в

соответствии  с  территориальной  программой  обязательного  медицинского

страхования населения.

Страховщик                             Страхователь

______________                          __________________

"____ " _________________  г.          "_____ " ____________________г.

М.П.                                   М.П.

Приложение N 3

к Правилам

обязательного медицинского страхования

граждан на территории Тамбовской области

                                 Договор

         о финансировании обязательного медицинского страхования

      I. Предмет договора и обязанности сторон 

     II. Ответственность сторон 

    III. Срок действия договора и порядок его прекращения 

     IV. Прочие условия 

      V. Юридические адреса сторон 

г. Тамбов                                                     N__________

     Тамбовский областной фонд обязательного медицинского  страхования  в

лице ___________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на  основании  Положения,  именуемый  в  дальнейшем  Фонд  и

_________________________________________________________________________

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии ____________ от ______________________,

выданной _______________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуем ____ в  дальнейшем  Страховщик,

заключили договор о нижеследующем:

                 I. Предмет договора и обязанности сторон

     1. Страховщик принимает на себя обязательства осуществлять:

     обязательное   медицинское   страхование   граждан   с   соблюдением

действующего   законодательства,   Правил   обязательного    медицинского

страхования  граждан  на   территории   Тамбовской   области   и   других

утвержденных в установленном порядке нормативно-правовых актов;

     учет и контроль за численностью застрахованного населения;

     контроль качества оказанной медицинской помощи;

     защиту прав застрахованных.

     2. Фонд принимает на себя обязательства по  финансированию  расходов

на ведение дела Страховщика, обеспечивающего выполнение  обязательств  по

проведению   контроля   качества   медицинской   помощи,   защите    прав

застрахованных,  выдаче  страховых  медицинских  полисов  застрахованным,

ведению учета и контроля за численностью застрахованных.

     3.  Фонд  на   основании   представленных   Страховщиком   договоров

обязательного    медицинского    страхования    граждан    со    списками

застрахованных,  представленными  на  бумажных  и  магнитных   носителях,

производит расчет средств на ведение дела по дифференцированным подушевым

нормативам,  утвержденным  правлением  фонда,   исходя   из   численности

застрахованных Страховщиком граждан до ___ числа каждого месяца.

     Средства  на  ведение  дела  Страховщику  начисляются   в   размере,

установленном решением правления Фонда.

     4.  Средства  на  ведение  дела  перечисляются  на  расчетный   счет

Страховщика до _____ числа каждого месяца после предоставления им:

     заверенных надлежащим образом договоров  обязательного  медицинского

страхования со списками застрахованных;

     сведений о численности застрахованных, представленных  на  магнитных

носителях  с  указанием  номера   договора,   наименования   организации,

учреждения и т.д., численности застрахованных по каждому договору;

     реестров актов медико-экономической экспертизы счетов и реестров  за

оказанную помощь в поликлинике (стационаре);

     реестров актов экспертного контроля качества  медицинской  помощи  и

справок по результатам плановых проверок с анализом работы проверенных за

месяц  лечебно-профилактических  учреждений   в   системе   обязательного

медицинского страхования.

     5.  Начисление  средств  на  ведение  дела  Фонд  согласно   решению

правления производит с учетом выполнения:

     а) месячного плана проверок лечебно-профилактических учреждений;

     б) объема проверенных историй болезни;

     в) объема проверенных амбулаторных карт.

     6. В  соответствии  с  частью  2  статьи  328  Гражданского  кодекса

Российской Федерации Фонд  имеет  право  приостанавливать  финансирование

Страховщика на ведение дела в случае систематического (более двух месяцев

подряд)   предоставления    недостоверных    сведений    о    численности

застрахованных вследствие  ненадлежащего  контроля  и  учета  численности

застрахованных до полного уточнения численности.

     Финансирование возобновляется с момента приостановки  финансирования

исходя из уточненной численности застрахованных.

     7. Фонд представляет Страховщику тарифы  на  медицинские  услуги  (и

дополнения или изменения к ним),  входящие  в  Территориальную  программу

обязательного медицинского страхования, не позднее  пяти  дней  после  их

утверждения.

     8. Фонд представляет Страховщику  документы,  утвержденные  органами

управления Федерального фонда обязательного  медицинского  страхования  и

Тамбовского  областного  фонда  обязательного  медицинского  страхования,

относящиеся  к  деятельности  Страховщика  и  связанные  с   обеспечением

обязательного  медицинского  страхования  на  территории,  где  действует

Страховщик.

     9.  Страховщик   ежемесячно   производит   проверку   обоснованности

представленных лечебно-профилактическим учреждением на  оплату  счетов  и

реестров за оказанную в поликлинике (стационаре) медицинскую помощь  и  в

сроки _________ направляет в фонд письменное уведомление на оплату счетов

совместно с реестром  актов  проверки  счетов  и  реестров  за  оказанную

медицинскую помощь в поликлинике (стационаре).

     10.  Страховщик  обязан  вести  учет  и  контроль  за   численностью

застрахованного им населения и обоснованностью  включения  страхователями

граждан в списки застрахованных, в том числе путем проведения  сверок  со

страхователями. При установлении Фондом  фактов  заключения  Страховщиком

договоров  обязательного  медицинского  страхования,   а   также   выдачи

страховых полисов с  нарушением  действующего  законодательства  Фонд  не

включает это  количество  граждан  в  численность  застрахованных  данной

компанией и не учитывает их при начислении средств  на  ведение  дела  за

соответствующий период.

     11. Страховщик осуществляет контроль объема и  качества  медицинских

услуг, оказанных  застрахованным  путем  проведения  плановых  и  целевых

проверок   лечебно-профилактических   учреждений.    Плановые    проверки

проводятся не реже двух раз в год в соответствии с согласованным с Фондом

планом, целевые - по мере необходимости. Реестр актов медико-экономических

экспертиз    и     справки     с     анализом     работы     проверенного

лечебно-профилактического учреждения в системе обязательного медицинского

страхования Страховщик направляет в Фонд.

     Средства,  удерживаемые  Страховщиком   с   лечебно-профилактических

учреждений  по  результатам  проведенных  экспертиз  качества   оказанной

медицинской помощи, отражаются  в  актах  экспертного  контроля  качества

медицинской помощи.

     Часть средств, удержанных по результатам экспертной оценки  качества

медицинской помощи, Фонд направляет Страховщику  на  развитие  экспертной

деятельности в размере, установленном правлением Фонда.

     12. Страховщик обязан обеспечить наличие  в  лечебно-профилактическом

учреждении  и  в  помещении,  занимаемом  Страховщиком,  в  удобном   для

ознакомления месте  наличие  в  наглядной  и  доступной  форме  следующей

информации:

     о  правах  застрахованных  в  системе   обязательного   медицинского

страхования;

     о местонахождении Страховщика и телефонах;

     о порядке приема застрахованных им граждан.

     13.  Страховщик  обеспечивает  возможность  соответствующим  службам

Фонда  осуществлять  плановые  комплексные  проверки  и  ознакомление   с

деятельностью, связанной с исполнением данного договора.

     Плановые проверки проводятся  один  раз  в  год.  При  необходимости

проводятся внеплановые проверки.

     14. Страховщик представляет Фонду:

     сведения о застрахованном контингенте - до ___ числа каждого месяца;

     годовые  и  ежеквартальные  отчеты  о  поступлении  и   расходовании

денежных средств обязательного медицинского страхования (ф. N 10, ф. N 8)

- до ____ числа месяца, следующего за отчетным;

     месячный план проведения проверок лечебных учреждений  -  ежемесячно

до ____ числа каждого месяца;

     реестр актов экспертного  контроля  качества  медицинской  помощи  -

ежемесячно до ____ числа месяца, следующего за отчетным;

     справки  по  результатам  плановых  проверок   с   анализом   работы

лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного  медицинского

страхования - ежемесячно до ____ числа месяца, следующего за отчетным;

     реестр врачей-экспертов и копии заключенных с ними контрактов - один

раз в полугодие;

     реестр вновь принятых врачей-экспертов и копии  заключенных  с  ними

контрактов - при наличии.

     15. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

     16.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     17. Фонд производит расчеты с территориальными фондами обязательного

медицинского  страхования  иных   субъектов   Российской   Федерации   за

медицинскую  помощь,  оказанную   на   их   территориях   застрахованному

контингенту Страховщика.

     Страховщик  дает  заключение   о   наличии   в   его   базе   данных

соответствующих застрахованных, которым была оказана  медицинская  помощь

на территории других субъектов Российской Федерации, в течение _____ дней

после получения письменного запроса от Фонда. При необходимости  эксперты

страховой медицинской  организации  привлекаются  к  медико-экономической

экспертизе счетов за медицинские услуги, оказанные  ее  застрахованным  в

других субъектах Российской Федерации.

     18. В случае приостановки Департаментом страхового надзора  действия

лицензии  на  проведение  обязательного  медицинского  страхования   Фонд

производит финансирование Страховщика по  договорам,  заключенным  им  до

приостановки действия лицензии.

     19. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится  не

позднее ______ дней после его окончания.

                        II. Ответственность сторон

     20. За каждый день  просрочки  перечисления  Страховщику  финансовых

средств на ведение дела Фонд уплачивает Страховщику пеню в  размере  ____

от суммы невыплаченных средств.  Выплата  пени  не  освобождает  Фонд  от

уплаты требуемой суммы средств.

     21.   За   несвоевременное    предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктом 14  настоящего  договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пеню  в  размере  ____  за  каждый  день  просрочки  предоставления

соответствующего документа.

     22. В случае выявления Фондом завышения  численности  застрахованных

Фонд удерживает у Страховщика сумму  незаконно  начисленных  средств  при

последующем финансировании на ведение дела и накладывает на него штраф  в

размере ____ от излишне начисленных средств.

     23.  В  случае  несвоевременного  предоставления  Фонду  письменного

уведомления     на     оплату      медицинских      услуг,      оказанных

лечебно-профилактическим    учреждением    застрахованным    Страховщиком

гражданам, и реестра  актов  медико-экономической  экспертизы  счетов  за

оказанную  медицинскую  помощь  в  поликлинике  (стационаре)   Страховщик

уплачивает Фонду пеню в размере _____ за каждый день просрочки.

                      III. Срок действия договора и

                         порядок его прекращения

     24. Срок действия договора с момента заключения по 31.12.200____ г.

     25. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из сторон  не  заявит  о  его  прекращении  не  позднее,  чем  за

_____________________ до конца срока.

     26. Настоящий договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным;

     принятия судом решения о досрочном расторжении договора.

     27. Договор может быть прекращен досрочно  по  взаимному  соглашению

сторон, совершенному в письменной форме.

                            IV. Прочие условия

     28. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     29.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,  другой  у

Страховщика.

                      V. Юридические адреса сторон:

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик:                                Фонд:

___________________                        ___________________

"___"________200___г.                      "___"________200___г.

М.П.                                       М.П.

Приложение N 4

к Правилам

обязательного медицинского страхования

граждан на территории Тамбовской области

                                 Договор

            на предоставление лечебно-профилактической помощи

      (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

      I. Предмет договора 

     II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи 

    III. Стоимость работ и порядок расчетов 

     IV. Контроль 

      V. Ответственность сторон 

     VI. Уведомления и сообщения 

    VII. Изменение и прекращение договора 

   VIII. Срок действия договора 

     IХ. Прочие условия 

      Х. Юридические адреса сторон 

г. Тамбов                                                     N _________

     Страховая медицинская организация __________________________________

________________________________________________________________________,

                              (наименование)

в дальнейшем именуемая  Страховщик,  действующая  на  основании  лицензии

N  ______  от  _____   ____________, выданной ___________________________

________________________________________________________________________,

              (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                               (должность)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава, с одной стороны,  Тамбовский  областной

фонд обязательного медицинского страхования, в дальнейшем именуемый Фонд,

в лице __________________________________________________________________

                               (должность)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

действующего   на   основании   Положения,   с    другой    стороны,    и

лечебно-профилактическое учреждение _____________________________________

                                              (наименование)

___________________________________, в дальнейшем  именуемое  Учреждение,

действующее на основании  лицензии  N  __________  от  _________________,

выданной________________________________________________________________,

                  (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________,

с третьей стороны, заключили настоящий договор о следующем:

                           I. Предмет договора

     1. Страховщик поручает, а Учреждение  берет  на  себя  обязательство

оказывать гражданам  лечебно-профилактическую  помощь  в  соответствии  с

Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан

в Тамбовской  области  (Территориальная  программа)  и  разрешенными  ему

видами деятельности  гражданам,  которым  Страховщиком  выданы  страховые

медицинские  полисы  обязательного  медицинского  страхования  (далее   -

застрахованным).

     2.  Страховщик  поручает,  а  Фонд  берет  на   себя   обязательство

своевременно  производить  оплату  Учреждению  за  оказанную  медицинскую

помощь застрахованным в  соответствии  с  Территориальной  программой  на

условиях настоящего договора.

           II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     3.  Учреждение  обязано  оказывать  лечебно-профилактическую  помощь

(медицинские  услуги)  в  соответствии   с   Территориальной   программой

обязательного медицинского страхования.

     4.  Учреждение  оказывает  застрахованным   лечебно-профилактическую

помощь, виды и объем которой устанавливаются в перечне медицинских услуг,

являющимся неотъемлемой частью  настоящего  договора,  в  соответствии  с

лицензией и Территориальной программой.

     5. Учреждение обязано информировать  застрахованных  о  бесплатности

для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

     Учреждение  обязано   оказывать   медицинскую   помощь   в   объеме,

предусмотренном  перечнем   медицинских   услуг,   если   при   обращении

застрахованный   предъявил   страховой   полис   вместе   с   документом,

удостоверяющим личность.

     В случае, если по тем или иным причинам у  обратившегося  гражданина

нет полиса,  а  ему  необходимо  оказать  медицинскую  помощь,  гражданин

указывает застраховавшую его страховую медицинскую  организацию,  которая

обязана подтвердить Учреждению факт страхования гражданина  и  в  течение

трех дней обеспечить застрахованного полисом.

     6. Учреждение обязано в течение 10 дней после заключения  настоящего

договора обеспечить в удобном для ознакомления месте наличие в  наглядной

и доступной форме следующей информации:

     режим работы Учреждения;

     перечень медицинских услуг,  входящих  в  территориальную  программу

обязательного медицинского страхования и оказываемых в данном  Учреждении

в соответствии с лицензией;

     перечень жизненно необходимых  и  важнейших  лекарственных  средств,

изделий медицинского назначения и расходных материалов,  применяемых  для

реализации  программы   государственных   гарантий   оказания   населению

Тамбовской  области  бесплатной  медицинской  помощи  (в  соответствии  с

уровнем Учреждения).

     7. Страховщик обязан в течение 10 дней после  заключения  настоящего

договора обеспечить  наличие  в  Учреждении  и  в  помещении,  занимаемом

Страховщиком, в удобном для ознакомления месте в  наглядной  и  доступной

форме следующей информации:

     о правах застрахованных;

     о местонахождении и телефонах Страховщика;

     о порядке приема застрахованных им граждан.

     Учреждение  обязуется  оказывать  содействие  и  не   препятствовать

Страховщику в проведении информационной работы  в  помещении,  занимаемом

Учреждением.

     8. При невозможности оказать застрахованному  медицинскую  помощь  в

соответствии с видами, предусмотренными договором, Учреждение обязано  за

свой   счет   обеспечить   пациенту    требуемую    помощь    в    другом

лечебно-профилактическом учреждении.

     В случае  необходимости  оказать  пациенту  медицинские  услуги,  на

которые Учреждение не имеет лицензии, оно  обязано  организовать  перевод

пациента   в   другое   лечебно-профилактическое   учреждение,    имеющее

соответствующую лицензию.

     9. Учреждение  должно  поставить  в  известность  Фонд  о  возникших

обстоятельствах, которые могут  привести  к  сокращению  вида,  объема  и

изменению срока оказываемой медицинской помощи.

     10. Учреждение:

     а) ведет учет медицинских услуг, оказанных застрахованным;

     б) в срок до_______  ежемесячно  предоставляет  Страховщику  счет  и

реестр пролеченных больных;

     в) обеспечивает раздельный учет средств  обязательного  медицинского

страхования и средств, поступающих из других  источников  финансирования,

учет ведется согласно Инструкции  по  бухгалтерскому  учету  в  бюджетных

учреждениях,  утвержденной  приказом  Министерства  финансов   Российской

Федерации от 30.12.1999 N 107н;

     г) осуществляет учет и отнесение  кассовых  и  фактических  расходов

согласно  действующей  экономической  классификации  бюджетов  Российской

Федерации;

     д)  обеспечивает  целевое  и  рациональное   использование   средств

обязательного медицинского страхования;

     е) предоставляет Фонду сведения по формам отчетности, утвержденным в

установленном порядке Министерством здравоохранения Российской Федерации,

Федеральным фондом обязательного медицинского  страхования  и  Тамбовским

областным фондом обязательного медицинского страхования.

     11. Страховщик:

     а)  в  течение____  дней  проводит  медико-экономическую  экспертизу

счетов  и  реестров  Учреждения  и  составляет  акт  медико-экономической

экспертизы счета и реестра за оказанную медицинскую помощь в  поликлинике

(стационаре);

     б) в срок до ___ числа  месяца,  следующего  за  отчетным  периодом,

представляет в Фонд письменное уведомление на оплату счета  Учреждения  с

приложением реестра актов медико-экономической экспертизы счета и реестра

за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре) и  письменного

уведомления на удержание средств  по  результатам  проведенных  экспертиз

качества оказанной медицинской помощи.

     12. Фонд:

     а) в срок с ___ числа по ___ число  следующего  месяца  осуществляет

финансирование  Учреждения  на   основании   документов,   представляемых

Страховщиком в соответствии с пунктом 11 "б";

     б)  производит  централизованную  оплату  лекарственных  средств   и

изделий  медицинского  назначения  уполномоченному  аптечному  складу   в

соответствии с  договором  об  обеспечении  лекарственными  средствами  и

изделиями медицинского  назначения  лечебно-профилактических  учреждений,

оказывающих  медицинскую  помощь  в  рамках   территориальной   программы

обязательного медицинского страхования;

     в)  осуществляет  финансирование  закупок  лекарственных  средств  и

изделий медицинского  назначения,  проводимых  на  конкурсной  основе,  в

рамках Территориальной программы.

                 III. Стоимость работ и порядок расчетов

     13. Оплата медицинских услуг осуществляется  по  тарифам,  размер  и

структура которых определяются тарифным  соглашением,  заключенным  между

Тамбовским  областным  фондом  обязательного  медицинского   страхования,

управлением здравоохранения Тамбовской  области,  финансовым  управлением

Тамбовской   области,   Тамбовской   областной   организацией   профсоюза

работников здравоохранения и страховыми медицинскими организациями.

     14. Порядок оплаты регламентируется Положением об оплате медицинских

услуг в  системе  обязательного  медицинского  страхования  в  Тамбовской

области, утвержденным согласительной комиссией по согласованию тарифов на

медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.

     15.  Фонд  оплачивает  медицинскую  помощь,  оказанную   Учреждением

застрахованным, в следующем порядке:

     а) в срок с ____ по ___ число каждого  месяца  перечисляет  аванс  в

размере ____  от  месячного  планового  объема  финансирования  по  кодам

экономической классификации:

     110330 "Продукты питания";

     110310  "Медикаменты,  перевязочные  средства  и   прочие   лечебные

расходы" на приобретение наркотических лекарственных  средств,  кислорода

медицинского,   экстемпорально   изготовленных   лекарственных   средств,

лекарственных средств для оказания экстренной  помощи  (в  исключительных

случаях), а также  на  оплату  лабораторных  исследований,  проводимых  в

соответствии с программой  государственных  гарантий  оказания  населению

Тамбовской области бесплатной медицинской помощи;

     б) в срок с ___ по ___ число каждого месяца, следующего за отчетным,

производит окончательный  расчет  по  кодам  экономической  классификации

110330 "Продукты питания", 110310 "Медикаменты, перевязочные  средства  и

прочие лечебные расходы" и 110320 "Мягкий инвентарь и обмундирование"  на

основании предъявленных Учреждением счетов на  оплату  медицинских  услуг

после проведения Страховщиком их медико-экономической экспертизы;

     в) оплата по коду экономической классификации  110310  "Медикаменты,

перевязочные средства и прочие лечебные расходы" в части централизованной

закупки  регламентируется   договором   об   обеспечении   лекарственными

средствами и изделиями медицинского  назначения  лечебно-профилактических

учреждений,  оказывающих  медицинскую  помощь  в  рамках  территориальной

программы обязательного медицинского страхования;

     г) в срок до ___  числа  каждого  месяца,  следующего  за  отчетным,

перечисляет Учреждению денежные средства в размере  __________  по  кодам

экономической классификации 110100 "Оплата труда" и 110200 "Начисления на

оплату труда".

     Фонд при расчетах с Учреждением обязан указать в платежном документе

за какой период и по какому коду экономической классификации производится

оплата.

                               IV. Контроль

     16. Страховщик  контролирует  соответствие  оказываемой  Учреждением

медицинской помощи требованиям настоящего договора на  основании  приказа

Министерства здравоохранения Российской Федерации  и  Федерального  фонда

обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 года  N  363/77

"О  совершенствовании  контроля  качества  медицинской  помощи  населению

Российской Федерации" и Положения о  вневедомственном  контроле  качества

медицинской  помощи  в  системе  обязательного  медицинского  страхования

Тамбовской области.

     17.   Контроль   осуществляется   путем   проведения    Страховщиком

медико-экономических экспертиз счетов и  реестров  и  экспертиз  качества

оказанной медицинской помощи. Проверка осуществляется:

     медико-экономическая экспертиза - ежемесячно;

     экспертиза качества медицинской помощи - не менее 2 раз в год;

     целевая - по мере необходимости.

     Результаты проверки оформляются актами экспертного контроля качества

медицинской   помощи,   подписываемых   представителями   Страховщика   и

Учреждения.

     По результатам плановой проверки  Страховщик  составляет  справку  с

анализом  работы  Учреждения   в   системе   обязательного   медицинского

страхования и направляет ее в Фонд.

     18.  Фонд  контролирует   целевое   и   рациональное   использование

Учреждением  средств   обязательного   медицинского   страхования   путем

проведения контрольных проверок.

     Проверки проводятся Фондом:

     плановые - не менее одного раза в два года;

     целевые - по мере необходимости.

     19. В случае выявления Фондом нецелевого  использования  Учреждением

средств  обязательного  медицинского   страхования   Учреждение   обязано

восстановить указанные средства по предписанию  Фонда  в  течение  одного

месяца после выявления указанных нарушений.

     20.  Учреждение  обязано  обеспечить  представителям  Страховщика  и

Фонда, осуществляющим проверку, свободное  ознакомление  с  деятельностью

Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.

                        V. Ответственность сторон

     21.   В   случае   несвоевременной   оплаты    медицинских    услуг,

предусмотренных настоящим договором, Фонд уплачивает  Учреждению  пеню  в

размере ___ за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Фонд  от

выполнения основного обязательства.

     22. Учреждение несет ответственность за  предоставление  медицинской

помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертного

контроля  качества  медицинской  помощи,  а  также   за   недостоверность

счетов-фактур и реестров пролеченных больных.

     В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг

ненадлежащего качества, Учреждению частично или полностью не  возмещаются

его затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с  Положением  о

вневедомственном  контроле  качества   медицинской   помощи   в   системе

обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

     23. Страховщик имеет право  требовать  в  установленном  порядке  от

Учреждения  возмещения  ущерба,  причиненного  застрахованному  по   вине

Учреждения или его работника.

                       VI. Уведомления и сообщения

     24. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами  в  связи  с

исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

     25. Стороны обязуются незамедлительно извещать  друг  друга  о  всех

изменениях своих адресов и реквизитов.

                  VII. Изменение и прекращение договора

     26. Условия настоящего Договора могут быть изменены  по  письменному

соглашению сторон.

     27. Настоящий договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным;

     принятия судом решения о досрочном расторжении договора.

     28. Договор может быть прекращен досрочно  по  взаимному  соглашению

сторон, совершенному в письменной форме.

                     VIII. Срок действия договора

     29. Настоящий Договор вступает в силу с  момента  его  заключения  и

действует до 31.12.200__ .

     30. Действие Договора продлевается на следующие двенадцать  месяцев,

если ни одна сторона не заявит о его  прекращении  за _____ дней  до  его

окончания.

                            IХ. Прочие условия

     31. По вопросам, не  предусмотренным  настоящим  договором,  стороны

руководствуются законодательством Российской Федерации.

     32.  Настоящий  договор  составлен  в  трех   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу;  один  экземпляр  находится  у  Страховщика,

другой - у Учреждения, третий - у Фонда.

                       Х. Юридические адреса сторон

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учреждение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему Договору прилагается:

Перечень видов и объемов медицинской помощи.

Страховщик:                             Учреждение:

_____________________                   _____________________

"____"__________200___г.                "____"__________200___г.

М.П.                                    М.П.

Фонд:

_____________________

"____"__________200___г.

М.П.

Приложение N 5

к Правилам

обязательного медицинского страхования

граждан на территории Тамбовской области

Положение
о согласительной комиссии по согласованию тарифов
на медицинские услуги в системе обязательного медицинского
страхования Тамбовской области

     1. Общие положения 

     2. Полномочия согласительной комиссии 

1. Общие положения

1.1. Согласительная комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее - Согласительная комиссия) создается для оперативного взаимодействия между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования, лечебными учреждениями и страховыми медицинскими организациями по вопросам проведения обязательного медицинского страхования и реализации государственной политики по обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области.

1.2. Состав Согласительной комиссии утверждается заместителем главы администрации Тамбовской области, курирующим социальные вопросы, сроком на два года.

1.3. В состав Согласительной комиссии входят:

один представитель Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования;

один представитель управления здравоохранения Тамбовской области;

один представитель Тамбовской областной организации профсоюза работников здравоохранения;

один представитель страховых медицинских организаций;

один представитель органа исполнительной власти Тамбовской области.

1.4. Председателем Согласительной комиссии является исполнительный директор Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

1.5. Члены комиссии работают на общественных началах.

1.6. Все стороны, независимо от количества лиц, участвующих в работе Согласительной комиссии, обладают равным количеством голосов.

1.7. Заседания Согласительной комиссии проводятся по мере необходимости.

1.8. Кворумом для проведения заседания является присутствие на нем не менее 2/3 членов Согласительной комиссии.

1.9. Решение принимается открытым голосованием простым большинством голосов от числа присутствующих.

1.10. В случае равного количества голосов "за" и "против" голос председателя является решающим.

1.11. Все заседания согласительной комиссии протоколируются. Протокол подписывается председателем комиссии.

2. Полномочия согласительной комиссии

2.1. В полномочия Согласительной комиссии входят вопросы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области:

2.1.1. Рассмотрение и утверждение положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.

2.1.2. Рассмотрение и утверждение методических рекомендаций по расчету тарифов на оказание медицинских услуг.

2.1.3. Разработка и согласование тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.

2.1.4. Рассмотрение спорных вопросов по расчетам тарифов, возникших при несоответствии штатного расписания и штатных нормативов в лечебно-профилактическом учреждении.

2.1.5. Пересмотр тарифов в случае повышения Правительством Российской Федерации тарифных ставок (окладов) работников организаций бюджетной сферы, изменении коэффициентов единой тарифной ставки при наличии финансовых возможностей.

2.1.6. Разработка расчетных норм времени амбулаторного приема на посещение.

2.2. В своей работе согласительная комиссия руководствуется законами Российской Федерации, постановлениями Правительства Российской Федерации, нормативно-методическими документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования, законами Тамбовской области, постановлениями администрации Тамбовской области.

Приложение N 6

к Правилам

обязательного медицинского страхования

граждан на территории Тамбовской области

________________________

(наименование страховой

медицинской организации)

                                Страховой

                            медицинский полис

                    обязательного страхования граждан

         (утв. постановлением Правительства Российской Федерации

                        от 23 января 1992 г. N 41)

                   Серия                         N

По настоящему полису ____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (год рождения, пол, место работы, социальное положение)

_________________________________________________________________________

              (адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет  право  получить  медицинскую  помощь  по  договору   обязательного

медицинского страхования граждан от "______" _________________ 19____  г.

N __________ на период действия договора с "______" ____________ 19___ г.

по "________" _________________ 19_____ г. в соответствии с  утвержденной

программой обязательного медицинского страхования. Программа  и  перечень

Медицинских учреждений прилагаются.

     С условиями страхования согласен: __________________________________

                                          (подпись застрахованного)

___________________________________      ________________________________

(полное наименование страхователя)          (фамилия, имя, отчество

                                              страхового агента)

___________________________________      ________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)       (подпись страхового агента)

число, месяц, год                              число, месяц, год

      печать                                         печать