Постановление Администрации Тамбовской области от 15 января 2004 г. N 13 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области на 2004 год" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Администрации Тамбовской области
от 15 января 2004 г. N 13
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
граждан на территории Тамбовской области на 2004 год"

С изменениями и дополнениями от:

7 мая 2004 г.

В целях реализации Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области постановляю:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области на 2004 год согласно приложению.

2. Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования (Фролова) в срок до 25 февраля 2004 года разработать Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования в Тамбовской области и Порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области с учетом изменений, вносимых настоящим постановлением в порядок взаимодействия участников и субъектов системы обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

3. Рекомендовать страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование работающих граждан на территории Тамбовской области, в срок до 31.12.2004 перезаключить договоры обязательного медицинского страхования работающих граждан с перерегистрацией полисов в соответствии с требованиями, установленными Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области на 2004 год.

4. Считать утратившим силу постановление администрации области от 29.04.2002 N 312 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области".

5. Ввести в действие Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области на 2004 год с 01.03.2004.

6. Опубликовать настоящее постановление в газете "Тамбовская жизнь".

Первый зам. главы администрации

Тамбовской области

В.И.Андреев

Приложение

Правила
обязательного медицинского страхования граждан
на территории Тамбовской области на 2004 год
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 15 января 2004 г. N 13)

С изменениями и дополнениями от:

7 мая 2004 г.

ГАРАНТ:

Настоящие Правила вводятся в действие с 1 марта 2004 г.

     1. Общие положения                                                   

     2. Взаимоотношения  Тамбовского   областного   фонда   обязательного 

        медицинского страхования со страхователями                        

     3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской  организации 

     4. Взаимоотношения  Тамбовского   областного   фонда   обязательного 

        медицинского страхования и страховых медицинских организаций      

     5. Взаимоотношения    страховых    медицинских     организаций     и 

        лечебно-профилактических учреждений                               

     6. Взаимоотношения лечебно-профилактических учреждений и Тамбовского 

        областного фонда обязательного медицинского страхования в системе 

        обязательного медицинского страхования                            

     7. Страховой   медицинский    полис    обязательного    медицинского 

        страхования, права и обязанности застрахованных                   

     Приложение N 1. Договор   обязательного   медицинского   страхования 

                     неработающих граждан                                 

     Приложение N 2. Договор   обязательного   медицинского   страхования 

                     работающих граждан                                   

     Приложение N 3. Договор Тамбовского областного  фонда  обязательного 

                     медицинского страхования  со  страховой  медицинской 

                     организацией                                         

     Приложение N 4. Договор на  предоставление  лечебно-профилактической 

                     помощи   (медицинских   услуг)   по    обязательному 

                     медицинскому страхованию                             

     Приложение N 5. Положение о согласительной комиссии по  согласованию 

                     тарифов   на   медицинские    услуги    в    системе 

                     обязательного  медицинского  страхования  Тамбовской 

                     области                                              

     Приложение N 6. Страховой    медицинский     полис     обязательного 

                     страхования граждан                                  

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области (далее - Правила) разработаны на основе Конституции Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах", Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, Положения о Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Тамбовской областной Думы от 29.03.2002 N 76, других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию Российской Федерации и Тамбовской области, нормативно-методических документов Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования области и устанавливают единые требования к субъектам, участвующим в ней.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации, а также иным лицам, имеющим право на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством, гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утверждаемой постановлением администрации Тамбовской области, и содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Государственную политику в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области реализует Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования.

1.5. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, лечебно-профилактическое учреждение.

1.6. При обязательном медицинском страховании населения на территории Тамбовской области страхователями работающего населения являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

1.7. Страхователями неработающего населения, проживающего в Тамбовской области, являются администрация Тамбовской области, органы местного самоуправления.

В качестве страхователя неработающего населения администрация области:

осуществляет уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном действующим законодательством;

принимает решение о проведении открытого конкурса по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств областного бюджета;

заключает договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения со страховыми медицинскими организациями.

В качестве страхователей неработающего населения администрации городов и районов области, мэрия города Тамбова:

участвуют в заключении договора обязательного медицинского страхования неработающего населения соответствующей территории;

составляют и представляют страховым медицинским организациям в установленном порядке списки застрахованных, проживающих на соответствующей территории и относящихся к неработающему населению.

1.8. Гражданином, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, является:

гражданин, постоянно проживающий на территории Тамбовской области или другого субъекта Российской Федерации, работающий по трудовому договору или договору гражданско-правового характера в организации, у физического лица, или являющийся плательщиком налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан;

неработающий гражданин, постоянно проживающий на территории Тамбовской области, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

1.9. К неработающему населению относятся:

дети дошкольного возраста;

учащиеся общеобразовательных школ;

учащиеся и студенты очных форм начального, среднего и высшего профессионального образования;

несовершеннолетние, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами;

пенсионеры, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, в том числе пенсионеры Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Пограничных войск Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Государственного таможенного комитета Российской Федерации, Федеральной службы налоговой полиции Российской Федерации и других министерств и ведомств, в которых они проходили военную службу или службу, приравненную к военной;

безработные, зарегистрированные в установленном порядке;

иные граждане Российской Федерации, постоянно проживающие на территории Тамбовской области, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования.

1.10. Граждане Российской Федерации, зарегистрированные в Тамбовской области по месту пребывания, а также их дети, могут быть застрахованы по обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области. При этом обязательным условием страхования и выдачи страхового медицинского полиса является отсутствие регистрации по месту жительства (подтверждается предъявлением паспорта).

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 7 мая 2004 г. N 412 пункт 1.11 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.11. Иностранные граждане, не являющиеся гражданами государств - членов СНГ, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют право на обязательное медицинское страхование наравне с гражданами Российской Федерации. Постоянное проживание на территории Российской Федерации подтверждается видом на жительство.

Иностранные граждане, не являющиеся гражданами государств - членов СНГ, временно находящиеся на территории Российской Федерации в качестве рабочей силы, имеют право на обязательное медицинское страхование на период действия трудового договора, заключенного с работодателем. Работодатель обязан предоставить страховой медицинской организации список таких работников с указанием срока действия трудовых договоров.

Обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области подлежат следующие категории граждан государств - членов СНГ:

неработающие пенсионеры, имеющие вид на жительство, постоянно проживающие и получающие пенсию по старости или по инвалидности на территории Тамбовской области;

лица трудоспособного возраста, осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами или являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования.

Остальные граждане государств - членов СНГ обязательному медицинскому страхованию не подлежат.

1.12. Лица, признанные в установленном порядке беженцами (вынужденными переселенцами), а также подавшие ходатайство о предоставлении статуса беженца (вынужденного переселенца) и получившие соответствующие свидетельства или удостоверения, имеют право на обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области.

1.13. В случае возникновения ситуаций, не предусмотренных настоящими Правилами, вопрос об обязательном медицинском страховании и выдаче страхового медицинского полиса конкретному лицу решается страхователем или страховой медицинской организацией по согласованию с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

1.14. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, другими нормативными актами и Уставом.

Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.15. Лечебно-профилактическими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются учреждения, оказывающие медицинскую помощь (услуги) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

1.16. Отношения в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области регулируются условиями договоров, заключаемых в письменной форме в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

2. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи работающего населения, расположенные на территории Тамбовской области и являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, а также страхователь неработающего населения Тамбовской области - плательщик страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 9.1 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

2.3. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

2.4. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения предусматривается в областном бюджете при его формировании на соответствующий год в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер средств, необходимый для обеспечения государственных гарантий неработающему населению по территориальной программе обязательного медицинского страхования, определяется в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, утверждаемая в бюджете Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год, должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.5. Механизм перечисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяется Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан от 05.04.2001 N 1518/21-1, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.6. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика) определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (приложения N 1, 2), заключаемыми на основе типовых договоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР".

3.2. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Страхователи работающего населения обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования работающих граждан в отношении лиц, заключивших с ними трудовые договоры или договоры гражданско-правового характера.

Страхователи работающего населения имеют право на свободный выбор страховой медицинской организации.

3.3. Заключение договоров обязательного медицинского страхования неработающего населения производится на конкурсной основе в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

От имени администрации области договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения подписывает заместитель главы администрации области, курирующий социальные вопросы.

3.4. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее, чем на один год.

3.5. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

3.6. Неотъемлемыми частями договора обязательного медицинского страхования являются:

перечень видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

перечень лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязана в течение пятнадцати дней после утверждения Программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год письменно информировать страхователей о всех изменениях перечня видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и перечня лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

3.7. При заключении договора обязательного медицинского страхования страхователи представляют страховой медицинской организации:

страхователи работающего населения (работодатели) - свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации и список работников, с которыми у него заключены трудовые договоры, являющийся неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования;

страхователи неработающего населения - список неработающего населения, являющийся неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования;

иные страхователи - свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации, документы, подтверждающие личность и факт проживания на территории Тамбовской области.

Форма списка застрахованных и порядок его заполнения устанавливаются страховщиком при заключении договора обязательного медицинского страхования с учетом того, чтобы сведения, вносимые страхователем в список, соответствовали требованиям, предъявляемым к порядку формирования сводной базы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области.

При заключении договора страховые медицинские организации не вправе требовать от страхователей представления иных документов, кроме вышеперечисленных.

Страховщик не имеет права самостоятельно вносить изменения в списки застрахованных, представленные страхователем, либо составлять дополнительные списки к договору при непосредственном обращении гражданина в страховую медицинскую организацию.

3.8. Страхователь обязан предоставлять страховщику сведения об уволенных, выбывших или умерших гражданах в сроки, установленные договором, а также возвращать страховые медицинские полисы указанных граждан.

Страхователь работающего населения обязан возвратить страховщику все полисы, выданные застрахованным гражданам, в случае досрочного расторжения договора обязательного медицинского страхования работающих граждан по инициативе страхователя или прекращения указанного договора. В случае невозможности возврата недействительных страховых медицинских полисов страхователь сообщает об этом страховщику в письменной форме.

Страхователи несут ответственность за достоверность сведений, внесенных в списки застрахованных, и за своевременность предоставления сведений о выбывших застрахованных. В случае включения в списки застрахованных лиц, не имеющих права на обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, а также несвоевременной подачи страховщику сведений о выбывших застрахованных страхователь возмещает страховой медицинской организации убытки, понесенные в связи с оплатой лечения указанных лиц.

Списки застрахованных должны быть заверены подписью руководителя или иного уполномоченного лица и печатью. Списки вновь прибывших или уволенных, выбывших, умерших застрахованных предоставляются с обязательным указанием даты подачи списка.

3.9. Номер договора обязательного медицинского страхования присваивается страховой медицинской организацией, является уникальным, состоит только из цифр и содержит сведения о муниципальном образовании Тамбовской области, на территории которого находится страхователь, сведения о страховой медицинской организации и порядковый номер договора.

Требования к структуре номера договора устанавливаются Порядком ведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области и проведения сверки численности застрахованных, утвержденным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

3.10. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в лечебно-профилактическое учреждение с целью получения медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.11. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования) не определяется.

3.12. Изменение условий или досрочное расторжение договора обязательного медицинского страхования граждан производится в порядке, установленном действующим законодательством.

Одним из оснований для досрочного расторжения договора обязательного медицинского страхования граждан является расторжение или прекращение договора между страховой медицинской организацией и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

По окончании срока действия договора обязательного медицинского страхования граждан страховая медицинская организация в полном объеме оплачивает счета лечебно-профилактических учреждений за лечение застрахованных, начатое во время действия договора страхования.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее, чем за тридцать дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.13. В случае досрочного расторжения или прекращения договоров обязательного медицинского страхования работающего или неработающего населения страховая медицинская организация извещает об этом Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования и лечебно-профилактические учреждения.

ГАРАНТ:

Раздел 4 настоящих Правил официально опубликован не был

4. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования финансирует страховые медицинские организации на основании договора территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, заключаемых в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и Тамбовской области по обязательному медицинскому страхованию, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан и настоящими Правилами на основе рекомендуемой формы (приложение N 3).

Договор Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, заключается в соответствии с настоящими Правилами на срок до 31.12.2004.

4.2. Для заключения договора о финансировании страховая медицинская организация должна представить в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования:

лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области и ее копию;

учредительные документы и свидетельство о государственной регистрации и их копии;

выписку из Единого реестра юридических лиц;

документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего страховую медицинскую организацию при заключении договора о финансировании;

заключенные договоры со страхователями, зарегистрированными в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования, со списками застрахованных на бумажных носителях;

заключенные со всеми лечебно-профилактическими учреждениями области, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

справки об открытых отдельных счетах для проведения операций по обязательному медицинскому страхованию.

В случае изменения учредительных документов в течение срока действия договора о финансировании страховая медицинская организация представляет Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования указанные изменения.

Действие договора о финансировании прекращается в случае отзыва у страховщика лицензии на обязательное медицинское страхование, а также в иных случаях, предусмотренных законом или договором.

4.3. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования производит финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым на одного застрахованного в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением к Порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

4.4. Финансирование страховых медицинских организаций производится исходя из численности застрахованных, внесенных в сводную базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области, сформированную и поддерживаемую в актуальном состоянии и подтвержденную договорами обязательного медицинского страхования и списками застрахованных на бумажных носителях.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляется после составления двухстороннего акта сверки списков и численности застрахованных, представленных страховщиком на бумажных и магнитных носителях, со сводной базой застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области.

Порядок ведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области и проведения сверки численности застрахованных утверждается Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

4.5. Для получения средств обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации представляют в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования:

заверенные надлежащим образом копии договоров обязательного медицинского страхования и списки застрахованных на бумажных и магнитных носителях;

реестр заключенных договоров обязательного медицинского страхования, представленный на магнитных носителях, с указанием номеров договоров, наименований страхователей, основных государственных регистрационных номеров страхователей, индивидуальных номеров налогоплательщика страхователей, численности застрахованных по каждому договору.

4.6. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования перечисляет средства страховой медицинской организации при наличии у него финансовых средств в сроки, устанавливаемые фондом при заключении договора.

4.7. Средства обязательного медицинского страхования, полученные от Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации используют:

на оплату медицинских услуг;

на формирование резервов;

на ведение дела.

4.8. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховые медицинские организации могут формировать из полученных от Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования средств необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

4.9. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным по территориальной программе обязательного медицинского страхования в течение срока действия договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

4.10. Средства запасного резерва используются только на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В запасной резерв направляются средства обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.11. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств лечебно-профилактическими учреждениями.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются правлением Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.12. Порядок и условия формирования резервов, единые нормативы резервов в процентах к финансовым средствам, полученным страховыми медицинскими организациями на оплату медицинских услуг, а также порядок их использования устанавливаются Положением о порядке формирования и использования страховых резервов страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, утверждаемым правлением Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги.

4.13. В случае неуплаты страхователями налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, а также страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию.

В этом случае Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

4.14. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, она обращается в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования за субвенцией. При этом страховая медицинская организация обязана представить экономически обоснованный расчет.

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования рассматривает возможность предоставления субвенции и при установлении объективных причин недостатка средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи и наличии финансовых средств возмещает страховщику до ста процентов недостающих средств.

Недостаток финансовых средств у страховой медицинской организации, возникший по причине, указанной в пункте 4.13 настоящих Правил, не является объективной причиной для обращения за субвенцией.

Субвенции предоставляются только после использования страховой медицинской организацией на оплату медицинских услуг средств текущих поступлений, средств сформированных резервов, доходов, связанных с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств, при отсутствии денежных средств на расчетных, текущих, депозитных и иных счетах (кроме собственных средств) и с учетом дебиторской задолженности.

Порядок предоставления субвенций страховым медицинским организациям устанавливается Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

При установлении специалистами Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования необоснованности получения субвенции или ее нецелевого использования, страховая медицинская организация возвращает сумму необоснованно полученной или использованной не по назначению субвенции и выплачивает штраф в порядке и размере, предусмотренном договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.15. Финансирование страховых медицинских организаций на ведение дела осуществляется путем перечисления Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования средств на отдельный расчетный счет страховой медицинской организации один раз в месяц в сроки, установленные фондом при заключении договора со страховой медицинской организацией.

Средства на ведение дела страховой медицинской организации начисляются Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования по нормативу, установленному в процентном отношении к средствам, подлежащим перечислению страховой медицинской организации исходя из подтвержденной численности застрахованных ею граждан, дифференцированных подушевых нормативов и с учетом условий, предусмотренных пунктом 4.13 настоящих Правил. Суммы предоставляемых субвенций в расчет сумм расходов на ведение дела не включаются.

Состав и норматив расходов на ведение дела страховых медицинских организаций утверждаются решением правления Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

4.16. Страховые медицинские организации обязаны вести постоянный учет и контроль за численностью застрахованного ими населения и обоснованностью включения страхователями граждан в списки застрахованных, в том числе, путем проведения сверок со страхователями.

При установлении Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования фактов заключения страховой медицинской организацией договоров обязательного медицинского страхования, а также выдачи страховых медицинских полисов с нарушением действующего законодательства фонд не включает это количество граждан в численность застрахованных и не учитывает их при начислении средств страховой медицинской организации, начиная с месяца, в котором были выявлены названные нарушения.

4.17. Страховые медицинские организации обязаны один раз в шесть месяцев отчитаться перед правлением Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования об осуществлении своих функций, закрепленных в Законе Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и договоре о финансировании. В случае неудовлетворительной оценки деятельности страховой медицинской организации она заслушивается на правлении Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования через месяц по поводу устранения выявленных недостатков. При получении повторной неудовлетворительной оценки правление Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования ходатайствует перед учредителями страховой медицинской организации о замене руководителя.

В случаях, предусмотренных действующим законодательством, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обращается в Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации с ходатайством о приостановке или отзыве у страховщика лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

4.18. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в других субъектах Российской Федерации гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями Тамбовской области, осуществляются между территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Фонд направляет страховой медицинской организации реестры пролеченных граждан, застрахованных данным страховщиком, которым была оказана медицинская помощь в лечебно-профилактических учреждениях на территории других субъектов Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет проверку реестров в течение десяти дней с момента их получения, после чего возвращает в фонд со справкой о принятых к оплате случаях оказания медицинской помощи в разрезе субъектов Российской Федерации.

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования удерживает со страховых медицинских организаций расходы по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным ими гражданам за пределами Тамбовской области, при очередном финансировании.

4.19. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования.

При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования вправе расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования и одновременно обратиться в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования контролирует выполнение страховыми медицинскими организациями их функций, предусмотренных действующим законодательством, а также выполнение ими условий договоров о финансировании обязательного медицинского страхования путем проведения комплексных проверок и (или) ознакомления с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация обязана обеспечить Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования возможность проведения комплексных проверок.

4.20. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения страховой медицинской организацией обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.21. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, отвечают перед Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования.

4.22. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области, обязаны предоставлять Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования информацию о численности и составе застрахованных, объемах и стоимости оплаченной медицинской помощи, размерах финансовых санкций, взысканных с лечебно-профилактических учреждений, формировании и использовании резервов по обязательному медицинскому страхованию, проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию по формам и в сроки, установленные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

4.23. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области, представляют в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования бухгалтерскую и иную отчетность по установленным формам. Показатели, формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию и порядок ее предоставления разрабатываются Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом по статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

4.24. За ненадлежащее исполнение своих обязательств по заключенному договору о финансировании Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации несут ответственность, предусмотренную договором.

4.25. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязана произвести окончательный расчет с лечебно-профилактическими учреждениями в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в течение пяти дней со дня истечения срока действия договора или его расторжения. После окончательного расчета с лечебно-профилактическими учреждениями страховая медицинская организация в течение десяти дней представляет Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования отчет по целевому использованию полученных от него денежных средств и возвращает средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями, а также оставшиеся средства финансирования резерва предупредительных мероприятий.

При окончательном расчете составляется двусторонний акт сверки расчетов.

Возврат страховой медицинской организацией средств резервов не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и лечебно-профилактических учреждений

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают лечебно-профилактические учреждения с любыми предусмотренными законодательством формами собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Условия и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования на соответствующий год.

5.3. Отношения между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого по рекомендуемой форме (приложение N 4).

Страховые медицинские организации обязаны заключать договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со всеми лечебно-профилактическими учреждениями области, работающими в системе обязательного медицинского страхования.

5.4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию должен содержать: наименование сторон, стоимость медицинских услуг и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи, порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму очередного финансирования лечебно-профилактического учреждения, порядок использования средств обязательного медицинского страхования, ответственность сторон и иные не противоречащие действующему законодательству условия.

Неотъемлемыми частями договора являются установленные для данного лечебно-профилактического учреждения объемы медицинской помощи, перечень видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оказываемых лечебно-профилактическим учреждением в соответствии с лицензией, перечень нарушений и дефектов оказания медицинской помощи, а также финансовых санкций, налагаемых на лечебно-профилактическое учреждение в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

5.5. Лечебно-профилактические учреждения используют поступившие в соответствии с договором средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

5.6. Лечебно-профилактическое учреждение ведет учет медицинских услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в соответствии с видами медицинской помощи, предусмотренными договором, лечебно-профилактическое учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное лечебно-профилактическое учреждение не имеет лицензии, оно обязано направить пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. Оплата медицинской помощи в указанном случае производится за счет средств страховой медицинской организации.

При невозможности перевода застрахованного лечебно-профилактическое учреждение обязано выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия силами приглашенных специалистов за счет средств обязательного медицинского страхования.

5.9. Расчеты между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями производятся путем оплаты страховщиком счетов лечебно-профилактических учреждений за медицинские услуги, оказанные по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинских услуг, оказываемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования, производится в порядке, предусмотренном законодательными актами Тамбовской области, Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, договорами между участниками системы обязательного медицинского страхования.

5.10. Сроки финансирования лечебно-профилактических учреждений должны соответствовать срокам финансирования страховых медицинских организаций с учетом времени, нормально необходимого для прохождения денежных средств через кредитные учреждения.

5.11. Оплата медицинских услуг осуществляется по тарифам, размер и структура которых определяются тарифным соглашением, заключенным между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования, управлением здравоохранения Тамбовской области, финансовым управлением Тамбовской области, Тамбовской областной организацией профсоюза работников здравоохранения и страховыми медицинскими организациями.

5.12. Разработка и согласование тарифов осуществляются согласительной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, действующей на основании Положения о согласительной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (приложение N 5).

В согласительную комиссию по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области включаются представители Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования, управления здравоохранения Тамбовской области, финансового управления Тамбовской области, Тамбовской областной организации профсоюза работников здравоохранения и страховых медицинских организаций.

Состав согласительной комиссии утверждается заместителем главы администрации области, курирующим социальные вопросы, сроком на два года.

5.13. При обращении за медицинской помощью вне территории субъекта Российской Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

5.14. Оценка качества медицинской помощи осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическим учреждением, проводится страховой медицинской организацией не менее двух раз в год в соответствии с планом проверок.

План проверок составляется на месяц и согласовывается с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

5.15. В случае непредоставления или предоставления застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего качества лечебно-профилактическому учреждению частично или полностью не возмещаются его затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области и заключенными договорами на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

5.16. Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинские услуги по территориальной программе обязательного медицинского страхования, обязано обеспечить в удобном для ознакомления месте наличие в наглядной и доступной форме следующей информации:

режим работы лечебно-профилактического учреждения;

перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования и оказываемых в данном лечебном учреждении в соответствии с лицензией;

перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых для реализации программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи (согласно уровню лечебно-профилактического учреждения).

5.17. В случае досрочного расторжения договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация извещает об этом лечебно-профилактические учреждения, а также уведомляет их и страхователя о признании страховых медицинских полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным, лечение которых начато в период действия договора обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

Раздел 6 настоящих Правил официально опубликован не был

6. Взаимоотношения лечебно-профилактических учреждений
и Тамбовского областного фонда обязательного медицинского
страхования в системе обязательного медицинского страхования

6.1. Во исполнение функции контроля за рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет в лечебно-профилактических учреждениях контрольные проверки использования средств обязательного медицинского страхования.

Целью проведения таких проверок является выявление случаев нецелевого и нерационального использования лечебно-профилактическими учреждениями средств обязательного медицинского страхования, контроль за сохранностью средств и материальных ценностей, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования, соблюдением правил бухгалтерского учета и составления отчетности об использовании этих средств.

6.2. Нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования лечебно-профилактическими учреждениями является:

направление средств обязательного медицинского страхования на оплату расходов по кодам экономической классификации, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области;

направление средств обязательного медицинского страхования на оплату видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

использование средств не по назначению, указанному в платежном поручении о направлении средств лечебно-профилактическому учреждению.

В случае выявления Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования нецелевого использования лечебно-профилактическим учреждением средств обязательного медицинского страхования последнее в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 25.07.1996 N 1095 "О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации" обязано восстановить указанные средства по предписанию фонда в течение одного месяца после выявления указанных нарушений.

6.3. Основными направлениями проверок деятельности лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования являются:

использование средств обязательного медицинского страхования с учетом состава тарифа на медицинские услуги;

финансово-хозяйственные операции со средствами обязательного медицинского страхования по данным первичных документов для установления их целесообразности и достоверности;

обоснованность цен при закупках продуктов питания, медикаментов, мягкого инвентаря и медицинского оборудования за счет средств обязательного медицинского страхования;

правильность отражения в учетных регистрах бухгалтерских операций по средствам обязательного медицинского страхования на основании изучения первичных документов;

обеспечение сохранности, учета и рационального использования медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования;

обоснованность назначения медикаментов, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования, и соблюдение порядка их списания;

обеспечение сохранности, учета и списания продуктов питания, приобретенных за счет средств обязательного медицинского страхования;

своевременность, полнота и правильность оприходования поступивших материальных ценностей;

соответствие представленной лечебно-профилактическим учреждением отчетности о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования данным бухгалтерского учета лечебно-профилактического учреждения.

6.4. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования оплачивает лечебно-профилактическим учреждениям медицинскую помощь, оказанную жителям других субъектов Российской Федерации, в соответствии с договором, заключенным лечебно-профилактическим учреждением с фондом, на основании представляемых по установленной форме счетов и реестров после проведения медико-экономической экспертизы указанных документов.

Оплата медицинской помощи жителям других субъектов Российской Федерации производится только при наличии в реестре следующих сведений:

фамилии, имени, отчества пролеченного больного, указанных полностью;

реквизитов страхового медицинского полиса (в случае его отсутствия - паспортных данных, для детей, при отсутствии страхового медицинского полиса - паспортные данные одного из родителей) и наименования страховой медицинской организации, выдавшей полис;

даты рождения;

подробного домашнего адреса;

даты начала и окончания лечения;

кода заболевания по международной классификации болезней МКБ-10;

стоимости лечения.

В случае отказа территориального фонда обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации оплатить счет, выставленный Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования за лечение жителей другой территории, по причине недостоверности сведений, внесенных лечебно-профилактическим учреждением в реестр иногородних граждан, фонд уменьшает оплату последующих счетов лечебно-профилактического учреждения за медицинские услуги, оказанные жителям других субъектов Российской Федерации, на соответствующую сумму.

Лечебно-профилактические учреждения не имеют права отказать жителям других субъектов Российской Федерации в оказании медицинской помощи при предъявлении ими страхового медицинского полиса либо, при отсутствии последнего, паспорта.

6.5. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования контролирует качество медицинской помощи, оказанной лечебно-профилактическими учреждениями жителям других субъектов Российской Федерации и лицам, оплата лечения которых произведена фондом в соответствии с пунктом 6.4. настоящих Правил.

ГАРАНТ:

Раздел 7 настоящих Правил официально опубликован не был

7. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных

7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

7.2. Полис выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному в порядке, предусмотренном договором обязательного медицинского страхования, на основании списков застрахованных, представляемых страхователем.

Полисы выдаются:

работающему населению - по месту работы (работающим по совместительству - по месту основной работы);

неработающему населению - по месту жительства граждан при предъявлении ими документов, подтверждающих личность, факт проживания на территории Тамбовской области и принадлежность гражданина к категории неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование и обеспечение полисами граждан, проживающих на территории Тамбовской области и работающих в обособленных подразделениях организаций, находящихся в других субъектах Российской Федерации, может производиться страховщиками, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области. При этом, договор обязательного медицинского страхования указанных граждан заключается уполномоченным лицом от имени юридического лица на основании доверенности.

На территории Тамбовской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца (приложение N 6).

В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а в некоторых случаях - срок действия полиса.

Полис с ограничением срока действия выдается:

работникам, заключившим с работодателем срочный трудовой договор;

иностранным гражданам (в том числе гражданам государств - членов СНГ), временно находящимся на территории Российской Федерации в качестве рабочей силы - на срок действия трудового договора, заключенного с работодателем;

гражданам, зарегистрированным по месту пребывания в паспортно-визовой службе управления внутренних дел Тамбовской области и не имеющим регистрации по месту жительства в других субъектах Российской Федерации, а также вынужденным переселенцам и беженцам - на срок регистрации по месту пребывания в Тамбовской области.

Страховые медицинские организации обязаны вести учет случаев выдачи полисов с указанием срока действия и своевременно исключать из численности застрахованного ими населения лиц, у которых в текущем месяце срок действия полиса истек.

7.3. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух или более полисов.

Номер полиса присваивается страховой медицинской организацией и должен быть уникальным, состоять только из цифр и содержать код Тамбовской области по ОКАТО, сведения о муниципальном образовании, на территории которого находится страхователь, сведения о страховой медицинской организации, порядковый номер полиса.

Требования к структуре номера полиса устанавливаются Порядком ведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области и проведения сверки численности застрахованных, утвержденным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

Страховой медицинский полис заполняется разборчиво печатными буквами.

7.4. Полис находится на руках у застрахованного.

При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить лечебно-профилактическому учреждению факт страхования.

7.5. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы страхователь обязан принять меры к получению у него выданного полиса и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин получает полис по новому месту работы.

Неработающие граждане при изменении места жительства за пределами муниципального образования или Тамбовской области должны возвратить полученный ими полис страхователю и получить другой по новому месту жительства.

Возврат полисов страхователем осуществляется с приложением списков выбывших из числа застрахованных. В случае, если полисы возвращаются без приложения соответствующих списков, страховая медицинская организация в целях контроля за численностью застрахованных обязана ежемесячно составлять акт о поступлении таких полисов с указанием даты возврата полиса.

В случае смерти застрахованного полис теряет свою силу.

7.6. В случае утраты полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис считается недействительным.

7.7. Полис подлежит обмену в случаях изменения в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования фамилии, имени, отчества, места жительства или пола застрахованного лица, установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений. В этом случае новому полису присваивается новый номер.

Полис также подлежит обмену в случае непригодности для использования. При этом на новом полисе указывается номер обмениваемого полиса.

7.8. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить граждан, получающих полис, или их представителей с настоящими Правилами, территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, с которыми у страховщика заключены договоры, правами и обязанностями граждан в системе обязательного медицинского страхования.

7.9. Застрахованный имеет право на выбор лечебно-профилактического учреждения в рамках договора обязательного медицинского страхования с отметкой о прикреплении в полисе и на выбор лечащего врача. Застрахованный имеет право сменить выбранного лечащего врача в этой же поликлинике.

Вызов врача на дом осуществляется из поликлиники, находящейся в районе проживания застрахованного.

Плановая госпитализация застрахованного в стационар осуществляется по направлению лечащего врача.

7.10. Действия застрахованного при непредоставлении или при несоблюдении условий предоставления ему лечебным учреждением медицинских услуг, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством и договором обязательного медицинского страхования.

7.11. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате некачественного оказания медицинской помощи.

Приложение N 1

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области на 2004 год

                                 Договор

                  обязательного медицинского страхования

                           неработающих граждан

       I. Предмет договора и обязанности сторон                   

      II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов на   

          обязательное  медицинское  страхование  неработающего   

          населения                                               

     III. Срок действия договора                                  

      IV. Ответственность сторон                                  

       V. Дополнительные условия                                  

      VI. Юридические адреса сторон                               

     г. Тамбов                                             N ____________

     ___________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N __________ от ______________________,

именуемый       в       дальнейшем       Страховщик,        в        лице

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Устава,  с  одной   стороны,   администрация

Тамбовской области в лице ______________________________________________,

                                       (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ____________________________, с другой стороны,

                          (приказа, положения, устава)

и администрация __________________________ района (города ______________)

Тамбовской области в лице ______________________________________________,

                                      (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ____________________________________, с третьей

                              (приказа, положения, устава)

стороны (далее - Стороны), именуемые в дальнейшем Страхователи, заключили

договор о нижеследующем:

                 I. Предмет договора и обязанности сторон

     1. Страховщик принимает  на  себя  обязательства:  организовывать  и

финансировать  предоставление  гражданам,  включенным   страхователем   -

администрацией ___________________________________________ района (города

________________) Тамбовской области в списки застрахованных, медицинской

помощи определенного объема и качества с выдачей застрахованным страховых

медицинских полисов  установленного  образца;  осуществлять  защиту  прав

застрахованных.

     2. Объем и виды медицинской помощи,  предоставляемой  застрахованным

лицам в соответствии с  настоящим  договором,  определяются  утвержденной

территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

населения.

     Указанная программа и перечень лечебно-профилактических  учреждений,

оказывающих предусмотренные  программой  услуги,  являются  неотъемлемыми

частями настоящего договора.

     Страховая медицинская организация  обязуется  в  течение  пятнадцати

дней  после  утверждения  Программы  государственных  гарантий   оказания

населению   Тамбовской   области   бесплатной   медицинской   помощи   на

соответствующий  год  письменно  информировать   страхователей   о   всех

изменениях перечня видов медицинской помощи, входящих  в  территориальную

программу    обязательного    медицинского    страхования    и    перечня

лечебно-профилактических учреждений, оказывающих  медицинскую  помощь  по

территориальной программе обязательного медицинского страхования.

     3.  Страхователь  -  администрация   области   принимает   на   себя

обязательство по уплате страховых  взносов  на  обязательное  медицинское

страхование неработающего населения в соответствии с Положением о порядке

уплаты  страховых  взносов  в   Федеральный   и   территориальные   фонды

обязательного  медицинского  страхования,   утвержденным   постановлением

Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1,  и

Инструкцией о порядке взимания и учета страховых  взносов  (платежей)  на

обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением  Совета

Министров - Правительства Российской Федерации  от  11  октября  1993  г.

N 1018.

     4. Общая численность застрахованных на  момент  заключения  договора

составляет ______________ человек.

     5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии,  имени,  отчества,

даты  рождения,  пола,  постоянного  места  жительства,  серии  и  номера

паспорта гражданина,  номера  страхового  свидетельства  государственного

пенсионного страхования  представляются  Страхователем  -  администрацией

____________________ района (города _______________)  Тамбовской  области

Страховщику в момент заключения договора.

     Страхователь - администрация ________________________ района (города

_______________________)  Тамбовской  области  несет  ответственность  за

достоверность  сведений,  внесенных  в  списки   застрахованных,   и   за

своевременность предоставления сведений о выбывших застрахованных.

     Списки застрахованных должны быть заверены подписью руководителя или

иного уполномоченного лица и печатью. Списки вновь прибывших или выбывших

застрахованных  предоставляются  с  обязательным  указанием  даты  подачи

списка.

     6. Страхователь - администрация ____________________ района  (города

__________________) Тамбовской области __________________________________

                                                     (срок)

представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных.

     Лица,  включенные  в  списки  застрахованных   в   период   действия

настоящего договора, считаются застрахованными  с  момента  представления

Страхователем - администрацией _________________________  района  (города

__________________) соответствующих данных о них Страховщику.

     7.  Страховщик  обязуется  выдать   страховые   медицинские   полисы

застрахованным лицам в течение трех дней со дня заключения договора  либо

со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.

     8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом

медицинских     услуг,     предоставляемых      застрахованным      лицам

лечебно-профилактическими учреждениями.

        II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов на

       обязательное медицинское страхование неработающего населения

     9. Размер страховых взносов на обязательное медицинское  страхование

неработающего населения устанавливается законом об областном  бюджете  на

соответствующий год в объемах, гарантирующих  предоставление  медицинских

услуг указанной категории  граждан  в  рамках  территориальной  программы

обязательного медицинского страхования.

     10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно в сроки,  установленные

действующим законодательством, перечислением  (платежным  поручением)  на

расчетный счет Тамбовского областного  фонда  обязательного  медицинского

страхования.

                       III. Срок действия договора

     11. Настоящий договор заключается на срок _____________ и вступает в

силу с момента его заключения.

     12. Настоящий договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации Страховщика в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации;

     принятия судом решения о признании договора недействительным;

     принятия судом решения о досрочном расторжении договора.

     13. Договор страхования может быть прекращен досрочно  по  взаимному

соглашению. О намерении досрочного прекращения договора  Стороны  обязаны

уведомить друг друга не менее чем  за  30  дней  до  предполагаемой  даты

прекращения договора.

     14. При  реорганизации  Страховщика  в  период  действия  настоящего

договора его права и обязанности по договору переходят к правопреемнику.

                        IV. Ответственность сторон

     15. За несвоевременное или неполное перечисление  страховых  взносов

на   обязательное   медицинское   страхование   неработающего   населения

Страхователь - администрация области несет ответственность в соответствии

с  Положением  о  порядке  уплаты  страховых  взносов  в  Федеральный   и

территориальные   фонды   обязательного   медицинского   страхования    и

Инструкцией о порядке взимания и учета страховых  взносов  (платежей)  на

обязательное медицинское страхование.

     16. В случае нарушения сроков выдачи  полисов  застрахованным  лицам

Страховщик уплачивает Страхователю - администрации ______________________

района (города_________________) Тамбовской области штраф в размере _____

рублей за каждый несвоевременно выданный полис.

                        V. Дополнительные условия

     17. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с  настоящим

договором,  прекращается  либо  одновременно  с   прекращением   действия

договора, либо в  случае  смерти  застрахованного  лица,  либо  в  случае

поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным

лицом места жительства.

     18. В случаях смерти застрахованного лица,  поступления  на  работу,

изменения  застрахованным   лицом   места   жительства   Страхователь   -

администрация _________________________ района (города _________________)

Тамбовской  области  сообщает  об  этих  изменениях  Страховщику  в  срок

_______________________________ и представляет полисы,  действие  которых

прекратилось.

     При утрате полиса выдается его дубликат.

     19.  При  причинении  застрахованным  лицом  вреда  своему  здоровью

вследствие нарушения предписанного  ему  медицинского  режима  Страховщик

вправе предъявить  застрахованному  лицу  иск  о  возмещении  расходов  в

пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

     20. Страхователь - администрация ____________________________ района

(города  _____________________)  Тамбовской  области   назначает   своего

представителя   для   координации   взаимоотношений   по    обязательному

медицинскому  страхованию  неработающего  населения,   о   чем   сообщает

Страховщику и застрахованным лицам.

     Представитель Страхователя - администрации _________________________

района (города ______________________) Тамбовской области вправе получать

страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

     21.  Настоящий  договор  составлен  в  трех   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: по одному для каждой из сторон.

     22.  Все  неурегулированные  между  Сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

                      VI. Юридические адреса сторон

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страхователи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к договору:

     1. Территориальная программа обязательного медицинского  страхования

населения.

     2. Перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в

соответствии  с  территориальной  программой  обязательного  медицинского

страхования населения.

Страховщик                                             Страхователь

_______________                                        _______________

"   " _________  г.                                    "   " _________ г.

М.П.                                                   М.П.

Страхователь

_______________

"   " _________  г.

М.П.

Приложение N 2

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области на 2004 год

                                 Договор

                  обязательного медицинского страхования

                            работающих граждан

       I. Предмет  договора  обязательного  медицинского  страхования   и 

          обязанности сторон                                              

      II. Размер, сроки  и  порядок  уплаты  единого  социального  налога 

          (единого налога  на  вмененный  доход  для  определенных  видов 

          деятельности, единого налога, взимаемого в связи с  применением 

          упрощенной системы налогообложения)                             

     III. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и 

          основания его прекращения                                       

      IV. Ответственность сторон                                          

       V. Дополнительные условия                                          

      VI. Юридические адреса сторон                                       

     г. Тамбов                                          N _______________

     ___________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N ____________ от ___________________ в

лице ___________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемый в  дальнейшем  Страховщик,  с

одной стороны, и _______________________________________________________,

                         (наименование предприятия, организации)

в лице _________________________________________________________________,

                              (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________,

                            (приказа, положения, устава, доверенности)

именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, далее -  Стороны,

заключили договор о нижеследующем:

              I. Предмет договора обязательного медицинского

                     страхования и обязанности сторон

     1. Страховщик принимает  на  себя  обязательства:  организовывать  и

финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки

застрахованных, медицинской помощи  определенного  объема  и  качества  с

выдачей  застрахованным  страховых  медицинских  полисов   установленного

образца; осуществлять защиту прав застрахованных.

     2. Объем и виды медицинской помощи,  предоставляемой  застрахованным

лицам в соответствии с  настоящим  договором,  определяются  утвержденной

территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

населения.

     Указанная программа и перечень лечебно-профилактических  учреждений,

оказывающих предусмотренные  программой  услуги,  являются  неотъемлемыми

частями настоящего договора.

     Страховая медицинская организация  обязуется  в  течение  пятнадцати

дней  после  утверждения  Программы  государственных  гарантий   оказания

населению   Тамбовской   области   бесплатной   медицинской   помощи   на

соответствующий  год  письменно   информировать   страхователя   о   всех

изменениях перечня видов медицинской помощи, входящих  в  территориальную

программу    обязательного    медицинского    страхования    и    перечня

лечебно-профилактических учреждений, оказывающих  медицинскую  помощь  по

территориальной программе обязательного медицинского страхования.

     3. Страхователь принимает на себя уплату единого социального  налога

(единого налога на вмененный доход для определенных  видов  деятельности,

единого налога, взимаемого  в  связи  с  применением  упрощенной  системы

налогообложения) в части, подлежащей  зачислению  в  фонды  обязательного

медицинского страхования, в соответствии с действующим законодательством.

     4. Общая численность застрахованных на  момент  заключения  договора

составляет ________________ человек.

     5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии,  имени,  отчества,

года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, серии  и

номера паспорта гражданина  представляются  Страхователем  Страховщику  в

момент заключения договора.

     Страхователь  несет  ответственность  за   достоверность   сведений,

внесенных в списки застрахованных  и  за  своевременность  предоставления

сведений  о  выбывших  застрахованных.  В  случае  включения   в   списки

застрахованных  лиц,  не  имеющих  права  на   обязательное   медицинское

страхование на территории Тамбовской  области,  а  также  несвоевременной

подачи  Страховщику  сведений  о  выбывших  застрахованных   Страхователь

возмещает расходы, понесенные в связи с оплатой лечения указанных лиц.

     Списки застрахованных должны быть заверены подписью руководителя или

иного уполномоченного лица и печатью. Списки вновь прибывших или выбывших

застрахованных предоставляются, кроме того, с обязательным указанием даты

подачи списка.

     6. Страхователь представляет Страховщику списки и  полисы  уволенных

работников и списки вновь принятых работников __________________________.

                                                        (срок)

     Работники,  поступившие  на  работу  в  период  действия  настоящего

договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.

     7. Страховщик  обязуется  выдать  страховые  медицинские  полисы  на

каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со  дня  заключения  договора

либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.

     8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом

медицинских     услуг,     предоставляемых      застрахованным      лицам

лечебно-профилактическими учреждениями, в соответствии с  территориальной

программой обязательного медицинского страхования.

      II. Размер, сроки и порядок уплаты единого социального налога

        (единого налога на вмененный доход для определенных видов

            деятельности, единого налога, взимаемого в связи с

             применением упрощенной системы налогообложения)

     9. Размер  налоговой  ставки  единого  социального  налога  (единого

налога на вмененный доход для определенных  видов  деятельности,  единого

налога,   взимаемого   в   связи   с   применением   упрощенной   системы

налогообложения) в части, зачисляемой  в  Федеральный  и  территориальный

фонды обязательного медицинского страхования, устанавливается действующим

налоговым законодательством.

     10. Порядок уплаты единого социального  налога  (единого  налога  на

вмененный доход для  определенных  видов  деятельности,  единого  налога,

взимаемого в связи с применением упрощенной  системы  налогообложения)  в

части,  зачисляемой  в  фонды  обязательного  медицинского   страхования,

устанавливается действующим налоговым законодательством.

          III. Срок действия договора обязательного медицинского

                 страхования и основания его прекращения

     11. Договор страхования заключается на срок ___________ и вступает в

силу с момента его заключения.

     12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее

чем за ___________ до окончания срока, на который заключен  договор,  его

действие продлевается каждый раз на следующие двенадцать месяцев.

     13. Договор обязательного медицинского  страхования  прекращается  в

случаях:

     истечения срока действия;

     ликвидации Страхователя;

     ликвидации Страховщика  в  порядке,  установленном  законодательными

актами Российской Федерации;

     принятия судом решения о признании договора недействительным;

     принятия судом решения о досрочном прекращении договора.

     14. Договор страхования может быть прекращен досрочно  по  взаимному

соглашению Сторон. О намерении досрочного  прекращения  договора  Стороны

обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30  дней  до  предполагаемой

даты прекращения договора.

     15. При утрате Страхователем  или  Страховщиком  в  период  действия

договора обязательного медицинского страхования  прав  юридического  лица

вследствие реорганизации, права  и  обязанности  по  настоящему  договору

переходят к соответствующим правопреемникам.

                        IV. Ответственность сторон

     16. За несвоевременное или неполное перечисление единого социального

налога Страхователь несет ответственность в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     17. В случае нарушения сроков выдачи  полисов  застрахованным  лицам

Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ____________ рублей за

каждый несвоевременно выданный полис.

                        V. Дополнительные условия

     18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с  настоящим

договором,  прекращается  либо  одновременно  с   прекращением   действия

договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в

случае его смерти.

     19. При увольнении работающего гражданина администрация  предприятия

обязана принять меры к получению у него выданного ему полиса  и  передать

его Страховщику в согласованные сроки.

     При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат.

     20.  При  причинении  застрахованным  лицом  вреда  своему  здоровью

вследствие нарушения предписанного  ему  медицинского  режима  Страховщик

вправе предъявить  застрахованному  лицу  иск  о  возмещении  расходов  в

пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

     21. Страхователь назначает из числа своих  работников  представителя

для   координации   взаимоотношений   по    обязательному    медицинскому

страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.

     Представитель Страхователя  вправе  получать  страховые  медицинские

полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

     22.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один  экземпляр  находится  у  Страхователя,

другой - у Страховщика.

     23.  Все  неурегулированные  между  Сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

                      VI. Юридические адреса сторон

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страхователь:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к договору:

     1. Территориальная программа обязательного медицинского  страхования

населения.

     2. Перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги в

соответствии  с  территориальной  программой  обязательного  медицинского

страхования населения.

Страховщик                                     Страхователь

__________________________                     __________________________

"____"_________________ г.                     "_____"________________ г.

М.П.                                           М.П.

Приложение N 3

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области на 2004 год

                                 Договор

         Тамбовского областного фонда обязательного медицинского

            страхования со страховой медицинской организацией

       I. Предмет договора и обязанности сторон                   

      II. Ответственность сторон                                  

     III. Срок действия договора и порядок его прекращения        

      IV. Прочие условия                                          

       V. Юридические адреса сторон                               

г. Тамбов                                        "____"_______________ г.

     Тамбовский областной фонд обязательного медицинского  страхования  в

лице исполнительного директора _________________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

действующего на основании Положения,  именуемый  в  дальнейшем  "Фонд"  и

_________________________________________________________________________

             (наименование страховой медицинской организации)

действующей на основании лицензии ______ от _________, выданной _________

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем "Страховщик",  в

соответствии с Правилами обязательного медицинского  страхования  граждан

на   территории   Тамбовской   области,   утвержденными    постановлением

администрации Тамбовской области, заключили договор о нижеследующем:

                 I. Предмет договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  для  выполнения  Страховщиком  обязательств  по

заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и

договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи  (медицинских

услуг).

     Страховщик принимает на себя обязательства:

     осуществлять  обязательное   медицинское   страхование   граждан   с

соблюдением   действующего   законодательства,    Правил    обязательного

медицинского страхования  граждан  на  территории  Тамбовской  области  и

других утвержденных в установленном порядке нормативно-правовых актов;

     вести учет и контроль за численностью застрахованного населения;

     проводить   контроль   качества   медицинской   помощи,    оказанной

застрахованным;

     осуществлять защиту прав застрахованных;

     своевременно оплачивать счета лечебно-профилактических учреждений;

     использовать  полученные  средства  в  соответствии  с  их   целевым

назначением и условиями настоящего договора.

     2.   Фонд   финансирует   Страховщика    исходя    из    численности

застрахованных, внесенных в сводную базу застрахованного по обязательному

медицинскому страхованию населения Тамбовской области,  сформированную  и

поддерживаемую  в  актуальном  состоянии  и   подтвержденную   договорами

обязательного  медицинского  страхования  и  списками  застрахованных  на

бумажных носителях.

     3.  Фонд  обязуется  финансировать  Страховщика  после   составления

двухстороннего  акта  сверки  списков   и   численности   застрахованных,

представленных Страховщиком на бумажных и магнитных носителях, со сводной

базой застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения

Тамбовской области.

     Порядок  ведения  сводной  базы  застрахованного  по   обязательному

медицинскому страхованию населения Тамбовской области и проведения сверки

численности  застрахованных  утверждается  Тамбовским  областным   фондом

обязательного  медицинского  страхования  и  является   для   Страховщика

обязательным.

     4. Для  получения  средств  обязательного  медицинского  страхования

Страховщик представляет Фонду:

     заверенные  надлежащим   образом   копии   договоров   обязательного

медицинского страхования и списки застрахованных на бумажных и  магнитных

носителях в срок _______________;

     реестр заключенных договоров обязательного медицинского страхования,

представленный на магнитных носителях,  с  указанием  номеров  договоров,

наименований  страхователей,  основных  государственных   регистрационных

номеров   страхователей,   индивидуальных    номеров    налогоплательщика

страхователей, численности застрахованных  по  каждому  договору  в  срок

__________________.

     5. Фонд  перечисляет  Страховщику  финансовые  средства  для  оплаты

медицинских услуг, оказанных по территориальной  программе  обязательного

медицинского страхования, в режиме "аванс"  -  "окончательный  расчет"  в

сроки __________________, при наличии финансовых средств у Фонда.

     6.  В  случае  неуплаты   страхователями   налогов,   подлежащих   в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и  сборах

зачислению полностью или  частично  в  фонды  обязательного  медицинского

страхования,  а  также  страховых  взносов  на  обязательное  медицинское

страхование неработающего населения Фонд извещает об этом Страховщика.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае  финансовые  средства  по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных  резервов  в

течение одного месяца. По истечении этого срока  перечисление  финансовых

средств осуществляется Фондом только на застрахованных лиц,  страхователи

которых не имеют просроченной задолженности по уплате налогов, подлежащих

зачислению в  фонды  обязательного  медицинского  страхования,  страховых

взносов на обязательное медицинское страхование неработающего  населения.

В этом случае Страховщик  оплачивает  медицинскую  помощь  застрахованным

гражданам в полном объеме за счет имеющихся у него собственных средств.

     7. Фонд ежемесячно  до  _______  числа  каждого  месяца  перечисляет

Страховщику средства на ведение дела в  размере  _______%  от  финансовых

средств, подлежащих перечислению  Страховщику  исходя  из  подтвержденной

численности   застрахованных   граждан,   дифференцированных    подушевых

нормативов и с  учетом  условий,  предусмотренных  пунктом  6  настоящего

договора.

     8.  При  недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату

медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования он

вправе обратиться в  Фонд  за  субвенцией.  При  этом  Страховщик  обязан

представить экономически обоснованный расчет.

     Фонд рассматривает возможность предоставления  субвенции  в  течение

_____________ дней после получения от Страховщика обоснования потребности

в дополнительных средствах.

     При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным лицам и наличии  финансовых  возможностей  Фонд  возмещает

Страховщику до ста процентов недостающих средств.  Субвенции  могут  быть

представлены  только   после   использования   Страховщиком   на   оплату

медицинской  помощи  финансовых  средств  текущих  поступлений,   средств

сформированных резервов, доходов, связанных с  проведением  обязательного

медицинского  страхования,  в  том  числе  от   инвестирования   временно

свободных средств, при отсутствии денежных средств на расчетных, текущих,

депозитных  и  иных  счетах  (кроме  собственных  средств)  и  с   учетом

дебиторской задолженности.

     Сумма субвенции не учитывается при расчете средств на  ведение  дела

Страховщику.

     9. Фонд ежеквартально (ежемесячно) пересматривает дифференцированные

подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования

и в течение ____ дней доводит их до сведения Страховщика.

     10. Фонд представляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие   в   территориальную   программу   обязательного   медицинского

страхования, и дополнения или изменения к ним не позднее ___________ дней

после их утверждения.

     11. Фонд представляет Страховщику документы,  утвержденные  органами

управления Федерального фонда обязательного  медицинского  страхования  и

Тамбовского  областного  фонда  обязательного  медицинского  страхования,

относящиеся  к  деятельности  Страховщика  и  связанные  с   обеспечением

обязательного  медицинского  страхования  на  территории,  где  действует

Страховщик.

     12. Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского страхования  граждан  на  территории  Тамбовской  области  и

других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     13.   Страховщик   обязуется   оплачивать   лечебно-профилактическим

учреждениям         медицинские          услуги,          предусмотренные

территориальной программой  обязательного  медицинского  страхования,  по

утвержденным   тарифам   в   пределах   установленных   для   конкретного

лечебно-профилактического учреждения годовых (с поквартальной  разбивкой)

объемов  медицинской  помощи  на  _________  год.  В  случае   превышения

лечебно-профилактическим  учреждением  квартальных  или  годовых  объемов

медицинской помощи Фонд  доводит  указанную  информацию  до  Страховщика.

Страховщик в течение ___________ дней со дня получения информации  обязан

провести целевую проверку лечебно-профилактического учреждения.

     14. Страховщик  осуществляет  контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с Положением

о  вневедомственном  контроле  качества  медицинской  помощи  в   системе

обязательного  медицинского  страхования  Тамбовской  области.   Плановые

проверки проводятся не реже двух раз в год в соответствии с согласованным

с Фондом ежемесячным планом проверок лечебно-профилактических учреждений.

     15. При наличии  средств,  оставшихся  после  полной  оплаты  счетов

лечебно-профилактических  учреждений,   Страховщик   в   соответствии   с

Положением о порядке  формирования  и  использования  страховых  резервов

страховыми  медицинскими  организациями,   осуществляющими   обязательное

медицинское страхование на территории  Тамбовской  области,  утвержденным

правлением  Тамбовского  областного  фонда   обязательного   медицинского

страхования, формирует из полученных от Фонда финансовых средств:

     резерв оплаты медицинских услуг;

     запасной резерв в размере ______________;

     резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий   в   размере

________________.

     Из средств на ведение дела Страховщик формирует фонд оплаты труда  в

размере ______%.

     16. Страховщик обязан обеспечить наличие в  лечебно-профилактическом

учреждении  и  в  помещении,  занимаемом  Страховщиком,  в  удобном   для

ознакомления месте  наличие  в  наглядной  и  доступной  форме  следующей

информации:

     о  правах  застрахованных  в  системе   обязательного   медицинского

страхования;

     о местонахождении Страховщика и телефонах;

     о порядке приема застрахованных им граждан.

     17.  Страховщик  обеспечивает  возможность  соответствующим  службам

Фонда осуществлять комплексные проверки и ознакомление  с  деятельностью,

связанной с исполнением данного договора.

     Плановые проверки проводятся  один  раз  в  год.  При  необходимости

проводятся внеплановые проверки.

     18. Страховщик предоставляет  Фонду  следующую  информацию  и  формы

статистической отчетности в установленные сроки:

     отчет о поступлении и расходовании  денежных  средств  обязательного

медицинского страхования страховой медицинской организацией за  январь  -

____________ 200__ г. (форма 10);

     отчет   "Организация   защиты   прав   застрахованных   в    системе

обязательного  медицинского  страхования"  (форма  ПГ)  с   пояснительной

запиской;

     сведения о  численности  граждан,  застрахованных  по  обязательному

медицинскому страхованию (форма 8);

     отчет о поступлении и расходовании финансовых средств за ___________

200__ г.;

     сведения о численности и составе  застрахованных  по  половозрастным

группам;

     сведения  об  объемах,  видах  и   стоимости   медицинской   помощи,

оплаченной в предшествующем  месяце  в  разрезе  лечебно-профилактических

учреждений;

     отчет  о  расходовании  средств  на  ведение  дела   за   январь   -

____________ 200__ г.;

     сведения   об   использовании   средств    резерва    финансирования

предупредительных мероприятий за ______________ месяц 200__ г.;

     сведения об остатках средств на расчетном счете Страховщика;

     реестр актов планового  экспертного  контроля  качества  медицинской

помощи;

     общие справки по  результатам  вневедомственного  контроля  качества

медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении.

     19. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

     20.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     21.  Страховщик  осуществляет  проверку   реестров   застрахованных,

которым была оказана медицинская помощь на  территории  других  субъектов

Российской Федерации, в течение десяти дней с момента их получения, после

чего возвращает в Фонд со справкой о принятых к оплате  случаях  оказания

медицинской помощи в разрезе субъектов Российской Федерации.

     22. Фонд удерживает со Страховщика  расходы  по  оплате  медицинских

услуг, оказанных застрахованным  им  гражданам  за  пределами  Тамбовской

области, при очередном финансировании.

     23. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится  не

позднее ______ дней после его окончания.

                        II. Ответственность сторон

     24. За каждый день  просрочки  перечисления  Страховщику  финансовых

средств Фонд уплачивает Страховщику  пеню  в  размере  _______  от  суммы

невыплаченных  средств.  Выплата  пени  не  освобождает  Фонд  от  уплаты

требуемой суммы средств.

     При отсутствии средств у  Фонда  по  независящим  от  него  причинам

(несвоевременное перечисление средств страхователями) Фонд  освобождается

от выплаты пени.

     В случае, если  просрочка  Страховщику  финансовых  средств  вызвана

несвоевременным предоставлением Страховщиком  сведений  о  застрахованном

контингенте, предусмотренных пунктом 4 настоящего  договора,  Фонд  также

освобождается от ответственности по данному пункту договора.

     25.   За   несвоевременное    предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктом 18  настоящего  договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду пеню в размере _______  за  каждый  день  просрочки  предоставления

соответствующего документа.

     26.  В  случае  установления   экспертами   Фонда   необоснованности

получения  субвенции  или   ее   нецелевого   использования,   Страховщик

возвращает сумму необоснованно полученной субвенции и  выплачивает  штраф

не позднее десяти дней со дня установления факта необоснованно полученной

субвенции, в размере ______% от суммы полученной субвенции.

     27.  За   невыполнение   плана   проверок   лечебно-профилактических

учреждений  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в  следующих   размерах

_______________________.

     28.  За  невыполнение  нормативов  объемов  проверок  по  количеству

историй болезни и амбулаторных карт Страховщик уплачивает Фонду  штраф  в

следующих размерах _______________________.

     29.   За   отсутствие   надлежащего   контроля    за    численностью

застрахованных   Страховщик   уплачивает   Фонду    штраф    в    размере

_______________________.

     30. В случае нарушения Страховщиком требований Правил  обязательного

медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи и Положения  о

порядке оплаты медицинских услуг  в  системе  обязательного  медицинского

страхования  Тамбовской  области  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в

размере ___________________________.

     31. Страховщик обязан один раз  в  шесть  месяцев  отчитаться  перед

правлением Фонда об осуществлении своих функций.

     32. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми  средствами,

полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели

обязательного медицинского страхования, другими  доходами,  связанными  с

проведением  обязательного  медицинского  страхования,  в  том  числе  от

инвестирования временно свободных средств резервов.

          III. Срок действия договора и порядок его прекращения

     33. Срок действия договора с момента заключения по 31.12.2004.

     34. Настоящий договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным.

     35. Договор может быть прекращен досрочно  по  взаимному  соглашению

сторон, совершенному в письменной форме.

     36.  В  случае  прекращения,  в  том  числе  досрочного,  настоящего

договора,   Страховщик   обязан   произвести   окончательный   расчет   с

лечебно-профилактическими учреждениями в  соответствии  с  договорами  на

предоставление лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  по

обязательному  медицинскому  страхованию  в  течение  пяти  дней  со  дня

истечения срока действия настоящего договора или его  расторжения.  После

окончательного   расчета   с    лечебно-профилактическими    учреждениями

Страховщик в течение десяти дней представляет  Фонду  отчет  по  целевому

использованию полученных от него денежных средств и возвращает  средства,

предназначенные для  оплаты  медицинских  услуг,  в  том  числе  средства

сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного,  оставшиеся

после   выполнения   ею    в    полном    объеме    обязательств    перед

лечебно-профилактическими  учреждениями,  а  также  оставшиеся   средства

финансирования резерва предупредительных мероприятий.

     При  окончательном  расчете  составляется  двусторонний  акт  сверки

расчетов.

     Возврат Страховщиком средств резервов  не  осуществляется  в  случае

пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора.

                            IV. Прочие условия

     37. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     38.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,  другой  у

Страховщика.

                      V. Юридические адреса сторон:

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик:                                  Фонд:

____________________________                 ____________________________

"____"_____________ 200__ г.                 "____"_____________ 200__ г.

М.П.                                         М.П.

Приложение N 4

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области на 2004 год

                                 Договор

            на предоставление лечебно-профилактической помощи

      (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

        I. Предмет договора                                      

       II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи      

      III. Стоимость работ и порядок расчетов                    

       IV. Контроль                                              

        V. Ответственность  сторон                               

       VI. Уведомления и сообщения                               

      VII. Изменение и прекращение договора                      

     VIII. Срок действия  договора                               

       IХ. Прочие условия                                        

        Х. Юридические адреса сторон                             

     г. Тамбов                                         N ________________

     Страховая медицинская организация __________________________________

________________________________________________________________________,

                              (наименование)

в дальнейшем именуемая  Страховщик,  действующая  на  основании  лицензии

N ______ от _____ _______________, выданной _____________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                               (должность)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

действующего    на    основании    Устава,    с    одной    стороны,    и

лечебно-профилактическое учреждение _____________________________________

                                                (наименование)

_____________________________________, в дальнейшем именуемое Учреждение,

действующее на основании лицензии  N  ____________  от  ________________,

выданной _______________________________________________________________,

                    (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________,

с  другой  стороны,  далее  -  Стороны,  заключили  настоящий  договор  о

следующем:

                           I. Предмет договора

     1. Страховщик поручает, а Учреждение  берет  на  себя  обязательство

оказывать гражданам  лечебно-профилактическую  помощь  в  соответствии  с

территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан

в Тамбовской области и разрешенными ему  видами  деятельности  гражданам,

которым Страховщиком выданы страховые  медицинские  полисы  обязательного

медицинского страхования (далее - застрахованным).

           II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2.  Учреждение  обязано  оказывать  лечебно-профилактическую  помощь

(медицинские  услуги)  в  соответствии   с   территориальной   программой

обязательного медицинского страхования, утвержденной  на  соответствующий

год, и в пределах установленных объемов  медицинской  помощи,  являющихся

неотъемлемой частью настоящего договора.

     3.  Учреждение  оказывает  застрахованным   лечебно-профилактическую

помощь,  виды  которой  устанавливаются  в  перечне  медицинских   услуг,

являющимся неотъемлемой частью  настоящего  договора,  в  соответствии  с

лицензией  и  территориальной   программой   обязательного   медицинского

страхования.

     4. Учреждение обязано информировать  застрахованных  о  бесплатности

для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.

     Учреждение  обязано   оказывать   медицинскую   помощь   в   объеме,

предусмотренном  перечнем   медицинских   услуг,   если   при   обращении

застрахованный   предъявил   страховой   полис   вместе   с   документом,

удостоверяющим личность.

     В случае необходимости получения медицинской помощи  застрахованным,

не имеющим возможности предъявить полис, он указывает застраховавшую  его

страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить Учреждению

факт страхования.

     5. Учреждение обязано в течение 10 дней после заключения  настоящего

договора обеспечить в удобном для ознакомления месте наличие в  наглядной

и доступной форме следующей информации:

     режим работы Учреждения;

     перечень медицинских услуг,  входящих  в  территориальную  программу

обязательного медицинского страхования и оказываемых в данном  Учреждении

в соответствии с лицензией;

     перечень жизненно необходимых  и  важнейших  лекарственных  средств,

изделий медицинского назначения и расходных материалов,  применяемых  для

реализации  программы   государственных   гарантий   оказания   населению

Тамбовской  области  бесплатной  медицинской  помощи  (в  соответствии  с

уровнем Учреждения).

     6. Страховщик обязан в течение 10 дней после  заключения  настоящего

договора обеспечить  наличие  в  Учреждении  и  в  помещении,  занимаемом

Страховщиком, в удобном для ознакомления месте в  наглядной  и  доступной

форме следующей информации:

     о правах застрахованных;

     о местонахождении и телефонах Страховщика;

     о порядке приема застрахованных им граждан.

     Учреждение  обязуется  оказывать  содействие  и  не   препятствовать

Страховщику в проведении информационной работы  в  помещении,  занимаемом

Учреждением.

     7. При  невозможности  оказать  застрахованному  медицинскую  помощь

надлежащим  образом  в  соответствии   с   видами   медицинской   помощи,

предусмотренными договором, Учреждение обязано за  свой  счет  обеспечить

пациенту требуемую помощь в другом лечебно-профилактическом учреждении.

     В случае  необходимости  оказать  пациенту  медицинские  услуги,  на

которые данное  Учреждение  не  имеет  лицензии,  оно  обязано  направить

пациента   в   другое   лечебно-профилактическое   учреждение,    имеющее

соответствующую лицензию. Оплата медицинской помощи  в  указанном  случае

производится за счет средств страховой медицинской организации.

     При невозможности перевода застрахованного  лечебно-профилактическое

учреждение  обязано  выполнить  необходимые  диагностические  и  лечебные

мероприятия   силами   приглашенных   специалистов   за   счет    средств

обязательного медицинского страхования.

     8. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших

обстоятельствах, которые могут  привести  к  сокращению  вида,  объема  и

изменению срока оказываемой медицинской помощи.

     9. Учреждение:

     а) ведет учет медицинских услуг, оказанных застрахованным;

     в) обеспечивает раздельный учет средств  обязательного  медицинского

страхования и средств, поступающих из других  источников  финансирования,

учет ведется согласно Инструкции  по  бухгалтерскому  учету  в  бюджетных

учреждениях,  утвержденной  приказом  Министерства  финансов   Российской

Федерации от 30.12.1999 N 107н;

     г) осуществляет учет и отнесение  кассовых  и  фактических  расходов

согласно  действующей  экономической  классификации  бюджетов  Российской

Федерации;

     д)  обеспечивает  целевое  и  рациональное   использование   средств

обязательного медицинского страхования;

     е)  предоставляет  Страховщику  сведения   по   формам   отчетности,

утвержденным в установленном порядке.

                 III. Стоимость работ и порядок расчетов

     10. Оплата медицинских услуг осуществляется  по  тарифам,  размер  и

структура которых определяются тарифным  соглашением,  заключенным  между

Тамбовским  областным  фондом  обязательного  медицинского   страхования,

управлением здравоохранения Тамбовской  области,  финансовым  управлением

Тамбовской   области,   Тамбовской   областной   организацией   профсоюза

работников здравоохранения и страховыми медицинскими организациями.

     11. Порядок оплаты регламентируется Положением об оплате медицинских

услуг в  системе  обязательного  медицинского  страхования  в  Тамбовской

области, утвержденным согласительной комиссией по согласованию тарифов на

медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.

     12. Расчеты между сторонами осуществляются путем оплаты Страховщиком

счетов Учреждения за оказанные медицинские услуги.

     13. Учреждение в срок до  _______________  ежемесячно  предоставляет

Страховщику счет и реестр пролеченных больных.

     14. Страховщик:

     а) в течение ________ дней проводит медико-экономическую  экспертизу

счетов  и  реестров  Учреждения  и  составляет  акт  медико-экономической

экспертизы счета и реестра за оказанную медицинскую помощь в  поликлинике

(стационаре);

     б) осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной Учреждением  по

территориальной  программе  обязательного  медицинского   страхования   в

пределах установленных для Учреждения годовых (с поквартальной разбивкой)

объемов медицинской помощи  по  территориальной  программе  обязательного

медицинского страхования.

     Оплата медицинской помощи производится Страховщиком в режиме "аванс"

- "окончательный расчет" в сроки ________________________________.

                               IV. Контроль

     15. Страховщик  контролирует  соответствие  оказываемой  Учреждением

медицинской помощи требованиям настоящего договора на  основании  приказа

Министерства здравоохранения Российской Федерации  и  Федерального  фонда

обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 года  N  366/77

"О  совершенствовании  контроля  качества  медицинской  помощи  населению

Российской Федерации" и Положения о  вневедомственном  контроле  качества

медицинской  помощи  в  системе  обязательного  медицинского  страхования

Тамбовской области.

     16.   Контроль   осуществляется   путем   проведения    Страховщиком

медико-экономических экспертиз счетов и  реестров  и  экспертиз  качества

оказанной медицинской помощи. Проверка осуществляется:

     медико-экономическая экспертиза - ежемесячно;

     экспертиза качества медицинской помощи - не менее 2 раз в год;

     целевая - по мере необходимости.

     Оформление результатов  проверки  осуществляется  в  соответствии  с

Положением о вневедомственном  контроле  качества  медицинской  помощи  в

системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

     17.  Учреждение  обязано  обеспечить   представителям   Страховщика,

осуществляющим   проверку,   свободное   ознакомление   с   деятельностью

Учреждения, связанной с исполнением данного договора.

                        V. Ответственность сторон

     18.   В   случае   несвоевременной   оплаты    медицинских    услуг,

предусмотренных настоящим  договором,  Страховщик  уплачивает  Учреждению

пеню в размере _____ за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает

Страховщика от выполнения основного обязательства.

     19. В  случае  непредоставления  или  предоставления  застрахованным

гражданам медицинских услуг ненадлежащего  качества  Учреждению  частично

или полностью не возмещаются его затраты по оказанию медицинских услуг  в

соответствии с Перечнем нарушений и дефектов оказания медицинской помощи,

выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской

помощи, и  размеров  налагаемых  на  лечебно-профилактическое  учреждение

финансовых санкций, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.

     20. В случае, если Учреждение в десятидневный срок не выразило  свое

несогласие  с  размером  санкций,  налагаемых  на  него  по   результатам

вневедомственного  контроля  качества  медицинской   помощи,   Страховщик

уменьшает сумму очередного счета Учреждения, представленного к оплате.

     21.  При  наличии  разногласий  между  Учреждением  и   Страховщиком

финансовые санкции снимаются по случаям, не оспариваемым Учреждением.

     После   урегулирования   разногласий   суммы   финансовых   санкций,

необоснованно   оспоренные   Учреждением,    снимаются    с    очередного

финансирования.

     22. Страховщик имеет право  требовать  в  установленном  порядке  от

Учреждения  возмещения  ущерба,  причиненного  застрахованному  по   вине

Учреждения или его работника.

                       VI. Уведомления и сообщения

     23. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами  в  связи  с

исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

     24. Стороны обязуются незамедлительно извещать  друг  друга  о  всех

изменениях своих адресов и реквизитов.

                  VII. Изменение и прекращение договора

     25. Условия настоящего Договора могут быть изменены  по  письменному

соглашению сторон.

     26. Настоящий договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным;

     принятия судом решения о досрочном расторжении договора.

     27. Договор может быть прекращен досрочно  по  взаимному  соглашению

сторон, совершенному в письменной форме.

                       VIII. Срок действия договора

     28. Настоящий Договор вступает в силу с  момента  его  заключения  и

действует до 31.12.200__.

     29. Действие Договора продлевается на следующие двенадцать  месяцев,

если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ______  дней  до  его

окончания.

                            IХ. Прочие условия

     30. По вопросам, не  предусмотренным  настоящим  договором,  стороны

руководствуются законодательством Российской Федерации.

     31.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу;  один  экземпляр  находится  у  Страховщика,

другой - у Учреждения.

                       Х. Юридические адреса сторон

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учреждение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему Договору прилагаются:

     1.  Установленные  объемы  медицинской  помощи  на  ______  год   по

территориальной программе обязательного медицинского страхования.

     2. Перечень видов медицинской  помощи,  входящих  в  территориальную

программу    обязательного    медицинского    страхования,    оказываемых

лечебно-профилактическим учреждением в соответствии с лицензией.

     3. Перечень нарушений и  дефектов  оказания  медицинской  помощи,  а

также  финансовых   санкций,   налагаемых   на   лечебно-профилактическое

учреждения  в  соответствии  с  Положением  о  вневедомственном  контроле

качества  медицинской  помощи  в   системе   обязательного   медицинского

страхования Тамбовской области.

Страховщик:                                  Учреждение:

____________________________                 ____________________________

"_____"____________ 200__ г.                 "_____"____________ 200__ г.

М.П.                                          М.П.

Приложение N 5

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области на 2004 год

Положение
о согласительной комиссии по согласованию тарифов на медицинские
услуги в системе обязательного медицинского страхования
Тамбовской области

     1. Общие положения                                          

     2. Полномочия согласительной комиссии                       

1. Общие положения

1.1. Согласительная комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области (далее - Согласительная комиссия) создается для оперативного взаимодействия между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования, лечебными учреждениями и страховыми медицинскими организациями по вопросам проведения обязательного медицинского страхования и реализации государственной политики по обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области.

1.2. Состав Согласительной комиссии утверждается заместителем главы администрации Тамбовской области, курирующим социальные вопросы, сроком на два года.

1.3. В состав Согласительной комиссии входят:

один представитель Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования;

один представитель управления здравоохранения Тамбовской области;

один представитель Тамбовской областной организации профсоюза работников здравоохранения;

один представитель страховых медицинских организаций;

один представитель финансового управления Тамбовской области.

1.4. Председателем Согласительной комиссии является исполнительный директор Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

1.5. Члены комиссии работают на общественных началах.

1.6. Все стороны, независимо от количества лиц, участвующих в работе Согласительной комиссии, обладают равным количеством голосов.

1.7. Заседания Согласительной комиссии проводятся по мере необходимости.

1.8. Кворумом для проведения заседания является присутствие на нем не менее 2/3 членов Согласительной комиссии.

1.9. Решение принимается открытым голосованием простым большинством голосов от числа присутствующих.

1.10. В случае равного количества голосов "за" и "против" голос председателя является решающим.

1.11. Все заседания согласительной комиссии протоколируются. Протокол подписывается председателем комиссии.

2. Полномочия согласительной комиссии

2.1. В полномочия Согласительной комиссии входят вопросы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области:

2.1.1. Рассмотрение и утверждение положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.

2.1.2. Рассмотрение и утверждение методических рекомендаций по расчету тарифов на оказание медицинских услуг.

2.1.3. Разработка и согласование тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.

2.1.4. Рассмотрение спорных вопросов по расчетам тарифов, возникших при несоответствии штатного расписания и штатных нормативов в лечебно-профилактическом учреждении.

2.1.5. Пересмотр тарифов в случае повышения Правительством Российской Федерации тарифных ставок (окладов) работников организаций бюджетной сферы, изменении коэффициентов единой тарифной ставки при наличии финансовых возможностей.

2.1.6. Разработка расчетных норм времени амбулаторного приема на посещение.

2.2. В своей работе согласительная комиссия руководствуется законами Российской Федерации, постановлениями Правительства Российской Федерации, нормативно-методическими документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования, законами Тамбовской области, постановлениями администрации Тамбовской области.

Приложение N 6

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области на 2004 год

________________________

(наименование страховой

медицинской организации)

                                Страховой

                            медицинский полис

                    обязательного страхования граждан

         (утв. постановлением Правительства Российской Федерации

                        от 23 января 1992 г. N 41)

                 N _____________________________________

            (присваивается страховой медицинской организацией)

     По настоящему полису _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (год рождения, пол, место работы, социальное положение)

_________________________________________________________________________

              (адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет  право  получить  медицинскую  помощь  по  договору   обязательного

медицинского страхования граждан  от  "______"  _____________________  г.

N __________ на период действия договора с "______" _______________ г. по

"________"  ______________________  г.  в  соответствии  с   утвержденной

программой обязательного медицинского страхования. Программа  и  перечень

Медицинских учреждений прилагаются.

     С условиями страхования согласен: __________________________________

                                            (подпись застрахованного)

______________________________________        ___________________________

  (полное наименование страхователя)            (фамилия, имя, отчество

                                                 страхового  агента)

______________________________________        ___________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество)         (подпись страхового агента)

число, месяц, год                             число, месяц, год

печать                                        печать