Приложение N 2. Анкета участника конкурса

Приложение N 2

к Положению

по проведению открытого конкурса

по определению страховых организаций,

привлекаемых для осуществления

обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных

средств за счет местного бюджета

                                  Анкета

                            участника конкурса

N п/п	Наименование	Сведения об участнике конкурса (заполняется участником конкурса)
1.	Фирменное наименование участника конкурса
2.	Организационно-правовая форма
3.	Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10 процентов)
4.	Свидетельство о регистрации (дата и номер, кем выдано)
5.	Юридический адрес
6.	Фактическое местонахождение
7.	Филиалы: (перечислить наименования и фактическое местонахождение)
8.	Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, ИНН, р/с и к/с)
9.	Контактные телефоны (с указанием кода страны и города)
10.	Факс (с указанием кода страны и города)
11.	Адрес электронной почты

     В настоящее время в судебные разбирательства не вовлечен /  вовлечен

по поводу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ в качестве истца / ответчика.

_______________________        _____________        _____________________

(руководящая должность)          (подпись)          (расшифровка подписи)

     М.П.