Приложение N 3. Договор Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 17 августа 2006 г. N 933 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Правилам

обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Тамбовской области на 2006 год

(с изменениями от 17 августа 2006 г.)

                                 Договор

         Тамбовского областного фонда обязательного медицинского

            страхования со страховой медицинской организацией

     г. Тамбов                                     "___"______________ г.

     Тамбовский областной фонд обязательного медицинского  страхования  в

лице исполнительного директора _________________________________________,

                                               (Ф.И.О.)

действующего на основании положения,  именуемый  в  дальнейшем  "Фонд"  и

_________________________________________________________________________

             (наименование страховой медицинской организации)

действующей на основании лицензии ______ от _________, выданной _________

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании устава, именуемый в  дальнейшем  страховщик,  в

соответствии с Правилами обязательного медицинского  страхования  граждан

на   территории   Тамбовской   области,   утвержденными    постановлением

администрации Тамбовской области, заключили договор о нижеследующем:

                 1. Предмет договора и обязанности сторон

     1.1.  Фонд  принимает  на  себя  обязательства   по   финансированию

деятельности страховщика  для  выполнения  страховщиком  обязательств  по

заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и

договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи  (медицинских

услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

     Страховщик принимает на себя обязательства:

     осуществлять  обязательное   медицинское   страхование   граждан   с

соблюдением   действующего   законодательства,    Правил    обязательного

медицинского страхования  граждан  на  территории  Тамбовской  области  и

других, утвержденных в установленном порядке нормативно-правовых актов;

     вести   автоматизированный   учет   и   контроль   за   численностью

застрахованного населения;

     проводить   контроль   качества   медицинской   помощи,    оказанной

застрахованным,   включая   обеспечение    необходимыми    лекарственными

средствами     отдельных     категорий     граждан      при      оказании

амбулаторно-поликлинической помощи  в  рамках  территориальной  программы

обязательного медицинского страхования;

     осуществлять защиту прав застрахованных;

     своевременно оплачивать счета лечебно-профилактических учреждений;

     использовать  полученные  средства  в  соответствии  с  их   целевым

назначением и условиями настоящего договора;

     вести  автоматизированный   персонифицированный   учет   медицинской

помощи;

     вести контроль за выполнением  лечебно-профилактическим  учреждением

установленных объемов медицинской помощи в соответствии  с  Положением  о

порядке  оплаты  медицинских  услуг,   оказываемых   по   территориальной

программе обязательного медицинского страхования  Тамбовской  области  на

2006 год.

     1.2.   Фонд   финансирует   страховщика   исходя   из    численности

застрахованных, внесенных в сводную базу застрахованного по обязательному

медицинскому страхованию населения Тамбовской области,  сформированную  и

поддерживаемую  в  актуальном  состоянии  и   подтвержденную   договорами

обязательного  медицинского  страхования  и  списками  застрахованных  на

бумажных носителях.

     1.3. Для получения средств  обязательного  медицинского  страхования

страховщик представляет фонду:

     вновь заключенные договоры обязательного  медицинского  страхования,

списки застрахованных и изменения к ним на бумажных и магнитных носителях

в срок ________________;

     реестр  всех  заключенных   договоров   обязательного   медицинского

страхования, представленный на магнитном носителе,  с  указанием  номеров

договоров,   наименований   страхователей,    основных    государственных

регистрационных    номеров    страхователей,    индивидуальных    номеров

налогоплательщика страхователей, регистрационных номеров страхователей по

обязательному медицинскому  страхованию,  численности  застрахованных  по

каждому договору в срок ___________________.

     1.4. Фонд обязуется финансировать страховщика после сверки списков и

численности  застрахованных,  представленных  страховщиком  на   бумажных

носителях,  с  аналогичными  сведениями,  представленными  на   магнитных

носителях, и составления двухстороннего акта  о  принятии  численности  к

финансированию.

     Порядок  ведения  сводной  базы  застрахованного  по   обязательному

медицинскому страхованию населения Тамбовской области и проведения сверки

численности  застрахованных  утверждается  Тамбовским  областным   фондом

обязательного  медицинского  страхования  и  является   для   страховщика

обязательным.

     1.5. Фонд  перечисляет  страховщику  финансовые  средства  в  режиме

"аванс" - "окончательный расчет" в сроки __________________, при  наличии

финансовых средств у Фонда.

     1.6.  В  случае  неуплаты  страхователями  налогов,   подлежащих   в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и  сборах

зачислению полностью или  частично  в  фонды  обязательного  медицинского

страхования,  а  также  страховых  взносов  на  обязательное  медицинское

страхование неработающего населения, фонд извещает об этом страховщика.

     1.7.  Из  рассчитанных  на  финансирование   страховой   медицинской

организации средств страховщик  формирует  средства  на  ведение  дела  в

размере ______% с учетом сумм, подлежащих удержанию с них в установленном

порядке.

     Из средств на ведение дела страховщик формирует фонд оплаты труда  в

размере _______ %.

     1.8. При недостатке  у  страховщика  финансовых  средств  на  оплату

медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования  в

рамках территориальной программы обязательного  медицинского  страхования

он вправе обратиться в фонд за субвенцией.  При  этом  страховщик  обязан

представить экономически обоснованный расчет.

     Фонд рассматривает возможность предоставления  субвенции  в  течение

_____________ дней после получения от страховщика обоснования потребности

в дополнительных средствах.

     При установлении  экспертами  фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным лицам и наличии  финансовых  возможностей  фонд  возмещает

страховщику до ста процентов недостающих средств.

     Субвенции  могут  быть  представлены  только   после   использования

страховщиком на оплату  медицинской  помощи  финансовых  средств  текущих

поступлений,  средств  сформированных  резервов,  доходов,  связанных   с

проведением  обязательного  медицинского  страхования,  в  том  числе  от

инвестирования  временно  свободных  средств,  при  отсутствии   денежных

средств  на  расчетных,  текущих,  депозитных  и   иных   счетах   (кроме

собственных средств) и с учетом дебиторской задолженности.

     Сумма субвенции не учитывается при расчете средств на  ведение  дела

страховщику.

     1.9. Фонд ежемесячно производит расчет дифференцированных  подушевых

нормативов и средств на финансирование страховой медицинской  организации

в  соответствии  с  Порядком  определения  дифференцированных   подушевых

нормативов   финансирования   территориальной   программы   обязательного

медицинского страхования, являющимся приложением  к  Порядку  финансового

взаимодействия   и   расходования   средств   в   системе   обязательного

медицинского страхования Тамбовской области, и в течение ___ дней доводит

их до сведения страховщика.

     1.10. Фонд представляет страховщику тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие   в   территориальную   программу   обязательного   медицинского

страхования, и дополнения или изменения к ним не позднее ___________ дней

после их утверждения.

     1.11. Фонд представляет страховщику документы, утвержденные органами

управления Федерального фонда обязательного  медицинского  страхования  и

Тамбовского  областного  фонда  обязательного  медицинского  страхования,

относящиеся  к  деятельности  страховщика  и  связанные  с   обеспечением

обязательного  медицинского  страхования  на  территории,  где  действует

страховщик.

     1.12.  Страховщик  обязуется   оплачивать   лечебно-профилактическим

учреждениям         медицинские          услуги,          предусмотренные

территориальной программой  обязательного  медицинского  страхования,  по

утвержденным   тарифам   с   учетом   установленных    для    конкретного

лечебно-профилактического учреждения годовых (с поквартальной  разбивкой)

объемов медицинской помощи на ______ год.

     1.13. В случае  выявления  Фондом  факта  несоблюдения  страховщиком

механизма контроля за  выполнением  лечебно-профилактическим  учреждением

установленных объемов медицинской  помощи,  установленного  Положением  о

порядке  оплаты  медицинских  услуг,   оказываемых   по   территориальной

программе обязательного медицинского страхования  Тамбовской  области  на

2006 год, Фонд проводит целевую экспертизу контроля качества  медицинской

помощи, результаты оформляет актом целевого экспертного контроля качества

медицинской помощи.

     1.14. Страховщик осуществляет контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинской  помощи,  оказанной   застрахованным,   включая   обеспечение

необходимыми лекарственными средствами отдельных  категорий  граждан  при

оказании  амбулаторно-поликлинической  помощи  в  рамках  территориальной

программы  обязательного  медицинского  страхования,  в  соответствии   с

Положением о вневедомственном  контроле  качества  медицинской  помощи  в

системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области.

     Плановые проверки объема,  сроков  и  качества  медицинской  помощи,

оказанной  застрахованным,  проводятся  не  реже  двух  раз   в   год   в

соответствии  с  ежемесячным  планом  проверок   лечебно-профилактических

учреждений, согласованным с фондом.

     Проверки    обоснованности    назначения    врачами    (фельдшерами)

лечебно-профилактических  учреждений  необходимых  лекарственных  средств

отдельным категориям граждан, имеющих право на дополнительную  бесплатную

медицинскую  помощь,  и  правильности  ведения   при   этом   медицинской

документации проводятся страховщиком в форме целевых проверок  ежемесячно

в  соответствии  с  планом,  составленным  Тамбовским  областным   фондом

обязательного медицинского страхования.

     В   случаях   превышения   муниципальным    лечебно-профилактическим

учреждением  установленных  на   квартал   объемов   медицинской   помощи

страховщик  проводит   целевые   экспертизы   обоснованности   превышения

установленных объемов медицинской помощи.

     1.15.  Страховщик  формирует  из  полученных  от  фонда   финансовых

средств:

     средства  на  ведение  дела,  из  которых  формируются  средства  на

заработную плату с учетом начислений на оплату труда в размере ________%;

     средства на оплату медицинской помощи;

     запасной  резерв   на   финансирование   территориальной   программы

обязательного медицинского страхования в размере _______________________;

     резерв    финансирования    предупредительных     мероприятий     по

территориальной  программе  обязательного  медицинского   страхования   в

размере _____________________________.

     Формирование резервов осуществляется в соответствии с  Положением  о

порядке  формирования  и  использования  страховых  резервов   страховыми

медицинскими  организациями,  осуществляющими  обязательное   медицинское

страхование на территории  Тамбовской  области,  утвержденным  правлением

Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

     1.16.     Страховщик      обязан      обеспечить      наличие      в

лечебно-профилактическом   учреждении   и   в    помещении,    занимаемом

страховщиком, в удобном для ознакомления  месте  наличие  в  наглядной  и

доступной форме следующей информации:

     о  правах  застрахованных  в  системе   обязательного   медицинского

страхования;

     о местонахождении страховщика и телефонах;

     о порядке приема застрахованных им граждан.

     1.17. Страховщик обеспечивает  возможность  соответствующим  службам

фонда осуществлять комплексные и тематические проверки и  ознакомление  с

деятельностью, связанной с исполнением данного договора.

     Плановые  комплексные  проверки  проводятся  один  раз  в  год.  При

необходимости проводятся внеплановые и тематические проверки.

     1.18. Страховщик представляет фонду  следующую  информацию  и  формы

статистической отчетности в установленные сроки:

     отчет о поступлении и расходовании  денежных  средств  обязательного

медицинского страхования страховой медицинской организацией за  январь  -

________________ 200___ г. (форма 10);

     отчет   "Организация   защиты   прав   застрахованных   в    системе

обязательного  медицинского  страхования"  (форма  ПГ)  с   пояснительной

запиской;

     сведения о  численности  граждан,  застрахованных  по  обязательному

медицинскому страхованию (форма 8);

     отчет  о  поступлении   и   расходовании   финансовых   средств   за

________________ 200___ г.;

     сведения о численности и составе  застрахованных  по  половозрастным

группам;

     сведения о численности и составе застрахованных в разрезе городов  и

районов области;

     сведения    о    сумме    представленных     к     оплате     счетов

лечебно-профилактических  учреждений,  об  объемах,  видах  и   стоимости

медицинской  помощи,  оплаченной  в  предшествующем  месяце   в   разрезе

лечебно-профилактических учреждений;

     отчет  о  расходовании  средств  на  ведение  дела   за   январь   -

________________ 200___ г.;

     сведения   об   использовании   средств    резерва    финансирования

предупредительных мероприятий за ______________ месяц 200___ г.;

     сведения об остатках средств на расчетном счете страховщика;

     реестр актов планового  экспертного  контроля  качества  медицинской

помощи;

     общие справки по  результатам  вневедомственного  контроля  качества

медицинской помощи, проведенного в лечебно-профилактическом учреждении;

     копии   актов   экспертизы   обоснованности   назначения   отдельным

категориям граждан необходимых лекарственных средств.

     1.19. Стороны обязуются обмениваться информацией о  недостатках  при

оказании  медицинской  помощи  лечебно-профилактическими  учреждениями  в

рамках  обязательного  медицинского  страхования  и   координировать   их

устранение.

     1.20. Максимальная ответственность  страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     1.21.  Страховщик  осуществляет  проверку  реестров  застрахованных,

которым была оказана медицинская помощь на  территории  других  субъектов

Российской Федерации, в течение десяти дней с момента их получения, после

чего возвращает в фонд со справкой о принятых к оплате  случаях  оказания

медицинской помощи и случаях, в оплате которых отказано,  с  расшифровкой

кода причины отказа в разрезе субъектов Российской Федерации.

     1.22. Фонд удерживает со страховщика расходы по  оплате  медицинских

услуг, оказанных застрахованным  им  гражданам  за  пределами  Тамбовской

области, при очередном финансировании.

     1.23. Окончательный расчет по закончившемуся  договору  производится

не позднее ________ дней после его окончания.

                        2. Ответственность сторон

     2.1. За каждый день просрочки  перечисления  страховщику  финансовых

средств фонд уплачивает страховщику пеню в размере _____________ от суммы

невыплаченных  средств.  Выплата  пени  не  освобождает  фонд  от  уплаты

требуемой суммы средств.

     При отсутствии средств у фонда по независящим от него причинам  фонд

освобождается от выплаты пени.

     В случае, если просрочка перечисления страховщику финансовых средств

вызвана несвоевременным представлением  одной  из  страховых  медицинских

организаций  сведений  о  застрахованном   контингенте,   предусмотренных

пунктами 1.3. и 1.18. (сведения о численности и составе застрахованных по

половозрастным   группам)   настоящего   договора,   фонд   имеет   право

самостоятельно перенести сроки финансирования страховщика  на  количество

дней просрочки предоставления сведений и освобождается от ответственности

по данному пункту договора.

     2.2.   За   несвоевременное   предоставление    фонду    информации,

предусмотренной пунктом 1.18. настоящего договора, страховщик  уплачивает

фонду пеню в размере _____________ за каждый день просрочки представления

соответствующего документа.

     2.3.  В  случае  установления  экспертами   фонда   необоснованности

получения  субвенции  или   ее   нецелевого   использования,   страховщик

возвращает сумму необоснованно полученной субвенции и  выплачивает  штраф

не позднее десяти дней со дня установления факта необоснованно полученной

субвенции, в размере ________ % от суммы полученной субвенции.

     2.4.     За     невыполнение      месячного      плана      проверок

лечебно-профилактических учреждений страховщик уплачивает фонду  штраф  в

следующих размерах _____________________________________________________.

     2.5. За  невыполнение  нормативов  объемов  проверок  по  количеству

историй болезни и амбулаторных карт страховщик уплачивает фонду  штраф  в

следующих размерах _____________________________________________________.

     2.6.   За   отсутствие   надлежащего   контроля   за    численностью

застрахованных   страховщик   уплачивает   фонду    штраф    в    размере

________________________________________________________________________.

     Отсутствием надлежащего контроля является:

     невнесение в течение трех дней с момента  получения  соответствующих

сведений  от  страхователей  изменений  в  сводную  базу  застрахованного

населения;

     отсутствие сверок численности со страхователями в  течение  года,  а

также отсутствие приложенного к акту сверки  выверенного  и  подписанного

страховщиком и страхователем списка  застрахованных  на  дату  проведения

сверки.

     В случае выявления  фондом  необоснованного  завышения  страховщиком

численности застрахованных, являющегося результатом  ненадлежащего  учета

застрахованного им  населения  либо  внесения  недостоверных  сведений  в

сводную базу застрахованного по  обязательному  медицинскому  страхованию

населения Тамбовской области, несвоевременного удаления из  сводной  базы

уволенных, выбывших, умерших застрахованных как по вине страховщика,  так

и   по   причине   несвоевременной   подачи   соответствующих    сведений

страхователями,  фонд   при   очередном   финансировании   удерживает   у

страховщика сумму незаконно полученных средств за весь период, в  течение

которого   граждане   были   неправомерно   включены   в   сводную   базу

застрахованного  по  обязательному  медицинскому  страхованию   населения

Тамбовской области.

     В случае незаконной выдачи страховых медицинских полисов  гражданам,

не имеющим права на обязательное  медицинское  страхование  в  Российской

Федерации, а также выдачи полисов с  нарушением  порядка,  установленного

Правилами обязательного медицинского страхования  граждан  на  территории

Тамбовской   области,   Страховщик    уплачивает    штраф    в    размере

___________________ за каждый случай незаконной выдачи полиса. Фонд также

не включает это количество граждан  в  численность  застрахованных  и  не

учитывает их при начислении средств  страховой  медицинской  организации,

начиная с месяца, в котором были выявлены названные нарушения#

     2.7. В случае нарушения страховщиком требований Правил обязательного

медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи, и Положения о

порядке оплаты медицинских услуг  в  системе  обязательного  медицинского

страхования  Тамбовской  области  страховщик  уплачивает  фонду  штраф  в

размере ________________________________________________________________.

     2.8. Средства на ведение дела, неправомерно отчисленные страховщиком

от сумм  доходов,  полученных  от  инвестирования  средств  обязательного

медицинского страхования, или от сумм финансовых  санкций,  удержанных  с

лечебно-профилактических  учреждений  по   результатам   вневедомственной

экспертизы качества медицинской помощи, удерживаются Фондом при очередном

финансировании. Страховщик  при  формировании  средств  на  ведение  дела

уменьшает размер последних на сумму неправомерно отчисленных средств.

     2.9.  При   выявлении   фондом   фактов   нецелевого   использования

страховщиком средств обязательного медицинского страхования, в том  числе

средств  сформированных  резервов,  фонд  при  очередном   финансировании

удерживает со страховщика всю сумму денежных средств,  использованную  не

по целевому  назначению.  Страховщик  также  выплачивает  фонду  штраф  в

размере __________________________________________________ за каждый день

нецелевого использования средств ОМС.

     2.10.  При   выявлении   специалистами   Фонда   дефектов   оказания

медицинской  помощи,  не  обнаруженных   экспертом   страховщика,   суммы

частичной или полной неоплаты медицинских услуг за эти дефекты в размере,

указанном в Положении о вневедомственном  контроле  качества  медицинской

помощи  в  системе  обязательного  медицинского  страхования   Тамбовской

области, удерживаются Фондом при очередном финансировании. Страховщик при

формировании средств на ведение дела размер последних уменьшает на  сумму

удержанных средств.

     При   выявлении   специалистами    Фонда    дефектов    формирования

счетов-фактур  и  реестров,  не  обнаруженных   страховщиком,   средства,

необоснованно    полученные     лечебно-профилактическим     учреждением,

удерживаются Фондом. Страховщик при формировании средств, предназначенных

для оплаты медицинских услуг,  уменьшает  размер  последних  на  величину

удержанных средств.

     2.11. При ненадлежащем выполнении страховщиком своих обязанностей по

контролю качества и объемов медицинской помощи, выразившихся  в  неполном

или   некачественном   проведении   проверки    лечебно-профилактического

учреждения,  Фонд  приобретает  право  провести  своими  силами  проверку

объемов и качества медицинской помощи в  данном  лечебно-профилактическом

учреждении.  Суммы  частичной  или  полной  неоплаты  медицинских  услуг,

налагаемые за  дефекты  медицинской  помощи,  и  средства,  необоснованно

выплаченные   лечебно-профилактическому   учреждению,   удерживаются   со

страховщика при очередном финансировании. При этом страховщик  производит

формирование средств, предназначенных для  оплаты  медицинских  услуг,  и

средств на ведение дела с учетом удержанных сумм.

     2.12. Страховщик обязан один раз в шесть  месяцев  отчитаться  перед

правлением фонда об осуществлении своих функций.

     2.13.  Страховщик   несет   ответственность   перед   фондом   всеми

средствами,   полученными   от    фонда,    сформированными    резервами,

предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,  другими

доходами,   связанными   с   проведением    обязательного    медицинского

страхования, в том числе от  инвестирования  временно  свободных  средств

резервов.

           3. Срок действия договора и порядок его прекращения

     3.1. Срок действия договора с момента заключения по _______________.

     3.2. Настоящий договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным.

     3.3. Договор может быть прекращен досрочно по  взаимному  соглашению

сторон, совершенному в письменной форме.

     3.4. В  случае  прекращения,  в  том  числе  досрочного,  настоящего

договора   страховщик   обязан   произвести   окончательный   расчет    с

лечебно-профилактическими учреждениями за медицинские  услуги,  оказанные

по территориальной программе обязательного  медицинского  страхования,  в

течение пяти дней со дня истечения срока действия настоящего договора или

его расторжения. После окончательного расчета с лечебно-профилактическими

учреждениями страховщик в течение десяти дней представляет фонду отчет по

целевому использованию полученных от него денежных средств  и  возвращает

средства, предназначенные для  оплаты  медицинских  услуг,  в  том  числе

средства сформированных резервов оплаты медицинских  услуг  и  запасного,

оставшиеся  после  выполнения  ею  в  полном  объеме  обязательств  перед

лечебно-профилактическими  учреждениями,  а  также  оставшиеся   средства

финансирования  резерва  финансирования  предупредительных   мероприятий.

Возврат  страховщиком  средств  резервов  не  осуществляется   в   случае

пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора.

     При  окончательном  расчете  составляется  двусторонний  акт  сверки

расчетов.

                            4. Прочие условия

     4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     4.2.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у фонда,  другой  у

страховщика.

                      5. Юридические адреса сторон:

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик:                                  Фонд:

____________________________                 ____________________________

"____"____________ 200___ г.                 "____"____________ 200___ г.

М.П.                                         М.П.