Приложение N 3. Информированное согласие на проведение противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции

Приложение N 3

                  Информированное согласие на проведение

                противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции

                (утв. приказом управления здравоохранения

              Тамбовской области от 17 февраля 2006 г. N 45)

     Я, _________________________________________________________,  19___

года  рождения,  настоящим  подтверждаю  свое  добровольное  согласие  на

проведение (отказ от  проведения)  мне  химиотерапии  ВИЧ-инфекции  и/или

химиопрофилактики   оппортунистических   заболеваний   с   использованием

следующих препаратов:

_________________________________________________________________________

     Я подтверждаю, что:

     мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо;

     мне разъяснены последствия отказа от данной терапии;

     мне разъяснено действие назначенных мне препаратов;

     я  получил  (получила)  информационный   листок   для   больного   и

ознакомился (ознакомилась) с ним;

     мне  сообщен  контактный  телефон,   по   которому   я,   в   случае

необходимости, могу связаться  с  моим  лечащим  врачом  или  лицом,  его

замещающим.

     Я осознаю:

     что назначаемое мне лечение  направлено  на  подавление  размножения

вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)  в  организме  и  на  предотвращение

развития связанных с  ВИЧ-инфекцией  вторичных  заболеваний;  что  данная

терапия не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит

полностью возможность заражения мною других лиц;

     что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено  по

моему собственному желанию или решению лечащего  врача,  в  том  числе  и

из-за несоблюдения мною  режима  приема  препарата  или  обследования;  в

случае прекращения лечения по решению  лечащего  врача  мне  должны  быть

разъяснены причины этого решения;

     что назначенные мне лекарственные препараты разрешены к применению в

России;

     что,  как  и  любое  лекарственное  средство,  они  могут   вызывать

некоторые  побочные   реакции,   информация   о   которых   приведена   в

информационном   листке   для   больного,   с   которым   я   ознакомился

(ознакомилась);

     что нерегулярный прием препаратов может привести к мутациям вируса и

неэффективности дальнейшей терапии.

     Я обязуюсь:

     проходить медицинское обследование для  контроля  за  эффективностью

лечения по установленному графику, заполнять  предусмотренные  для  этого

анкеты, сдавать на исследование кровь и мочу;

     принимать  назначенные  мне   лекарственные   препараты   строго   в

соответствии с предписанием лечащего врача;

     сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения

или прекращении его по каким-либо причинам;

     сообщать лечащему  врачу  обо  всех  изменениях  в  состоянии  моего

здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток),

если я считаю, что  эти  изменения  связаны  с  приемом  назначенных  мне

препаратов;

     не принимать, не посоветовавшись с  лечащим  врачом,  какие-либо  не

назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются  другим

врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием  этих  лекарств

неизбежен (например, в экстренных случаях), обязательно сообщать об  этом

лечащему врачу.

     Подпись пациента _______________________ Дата: ____________________

     Подпись врача ___________________________Дата: ____________________