Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к приказу
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 6 мая 2006 г. N 140
Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина
медицинская карта амбулаторного больного N
/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|1. Фамилия, имя, отчество| |
| | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2. Пол: М - 1; Ж - 2; |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Дата рождения (число, месяц, год)| | |
| | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места жительства | |город - 1, село - 2|
| | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |
| | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|ул.| |дом | |корп. | |кв. | | |
| | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|телефон служебный | | |
| | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|7. Место работы (учебы) | |
| | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Профессия, должность (код по ОКВД) | |
| | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|9. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной |
|диспансеризации-2; периодического медицинского осмотра-3; дополнительного медицинского осмотра-4. |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен для постоянного динамического |
|наблюдения (название, юридический адрес) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|11. Осмотры врачей-специалистов |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Специальность | N | Код |Дата | Выявлено | Результат дополнительной | Ф.И.О. |
| врача |стро-|врача | ос- |заболеваний| диспансеризации |(подпись|
| | ки |по ре-|мотра|(заключите-|------------------------------------------| врача) |
| | |гистру| |льный диаг-|прак- | риск | Нуждается в лечении | |
| | | | | ноз - код |тичес-|разви-|----------------------------| |
| | | | | по МКБ-10)| ки | тия |амбу-|стаци-| в том |сана- | |
| | | | | |здоров|забо- |лато-|онар- | числе |торно-| |
| | | | | | (I |лева- |рном | ном | ДВМП |курор-| |
| | | | | | гр.) | ний |(III | (IV |(V гр.) | тном | |
| | | | | | | (II |гр.) | гр.) | | | |
| | | | | | | гр.) | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Терапевт | 01 | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Акушер- | 02 | | | | | | | | | | |
|гинеколог | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Невролог | 03 | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Уролог | 04 | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Хирург | 05 | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Офтальмолог | 06 | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Эндокри- | 07 | | | | | | | | | | |
|нолог | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Дополни- | 08 | | | | | | | | | | |
|тельные | | | | | | | | | | | |
|консультации | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
| | | | | | | | | |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.