Приложение N 3. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение N 3

к приказу

управления здравоохранения

Тамбовской области

от 6 мая 2006 г. N 140

       Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан

За

полугодие 200

г., год 20

г.

Представляют:

Сроки представления

амбулаторно-поликлинические,

Форма N 12-Д-1

стационарно-поликлинические учреждения:

- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;

в установленные последним сроки

Утверждена <<приказом>> Минздравсоцраз- вития России от              N

орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:

Полугодовая Годовая

- Минздравсоцразвитию России

в установленные Минздравсоцразвития России сроки

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код формы по ОКУД

Код

отчитывающейся организации по ОКПО

вид деятельности по ОКВЭД

территории по ОКАТО

министер- ства (ведомст- ва), органа управле- ния по ОКОГУ

1

2

3

4

5

6

1. Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)
Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию	N стро- ки	Код экономиче- ского вида деятельно- сти по ОКВЭД	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья					из числа проше- дших дис- пан- сери- зацию (гр.5) нужда- лось в сан.- кур. лече- нии	Направлено граждан
			под- лежа- щих до- пол- ни- тель- ной дис- пан- сери- зации	про- шедших допол- ните- льную дис- пансе- риза- цию	I груп- па - прак- тиче- ски здо- ров	II груп- па - риск раз- вития забо- лева- ний	III груп- па - нужда- ются в доп. обсле- дова- нии, лече- в ам- була- торно- поли- клини- ческих усло- виях	IV груп- па - нуж- да- ются в доп. об- сле- дова- нии, лече- нии в ста- цио- нарах субъ- екта РФ	V группа нужда- ются в ДВМП		на гос- пита- лиза- цию в ста- цио- нар субъ- екта РФ	в ор- ган управ- ления здра- воох- ране- нием для на- прав- ления на ДВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Образование	1.0	М 80
Здравоохранение	2.0	N 85.1-85.14
Предоставле- ние социальных услуг	3.0	N 85.3
Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта	4.0	О 92
Научно- исследова- тельские учреждения	5.0	К 73

"

"

г

	Руководитель организации
(фамилия, номер телефона исполнителя)		(Ф.И.О.)		(подпись)