Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 6 мая 2006 г. N 140 "О порядке проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы здравоохранения, образования, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях"
- Приложение N 2. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина
Приложение N 2. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина
Приложение N 2
к приказу
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 6 мая 2006 г. N 140
Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина
медицинская карта амбулаторного больного N
/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|1. Фамилия, имя, отчество| |
| | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2. Пол: М - 1; Ж - 2; |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Дата рождения (число, месяц, год)| | |
| | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места жительства | |город - 1, село - 2|
| | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |
| | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|ул.| |дом | |корп. | |кв. | | |
| | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|телефон служебный | | |
| | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|7. Место работы (учебы) | |
| | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Профессия, должность (код по ОКВД) | |
| | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|9. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной |
|диспансеризации-2; периодического медицинского осмотра-3; дополнительного медицинского осмотра-4. |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен для постоянного динамического |
|наблюдения (название, юридический адрес) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|11. Осмотры врачей-специалистов |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Специальность | N | Код |Дата | Выявлено | Результат дополнительной | Ф.И.О. |
| врача |стро-|врача | ос- |заболеваний| диспансеризации |(подпись|
| | ки |по ре-|мотра|(заключите-|------------------------------------------| врача) |
| | |гистру| |льный диаг-|прак- | риск | Нуждается в лечении | |
| | | | | ноз - код |тичес-|разви-|----------------------------| |
| | | | | по МКБ-10)| ки | тия |амбу-|стаци-| в том |сана- | |
| | | | | |здоров|забо- |лато-|онар- | числе |торно-| |
| | | | | | (I |лева- |рном | ном | ДВМП |курор-| |
| | | | | | гр.) | ний |(III | (IV |(V гр.) | тном | |
| | | | | | | (II |гр.) | гр.) | | | |
| | | | | | | гр.) | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Терапевт | 01 | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Акушер- | 02 | | | | | | | | | | |
|гинеколог | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Невролог | 03 | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Уролог | 04 | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Хирург | 05 | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Офтальмолог | 06 | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Эндокри- | 07 | | | | | | | | | | |
|нолог | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
|Дополни- | 08 | | | | | | | | | | |
|тельные | | | | | | | | | | | |
|консультации | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------+-----+-----------+------+------+-----+------+--------+------+--------|
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------/
|12. Лабораторные и функциональные исследования
|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------\
| Перечень | N | Дата |Дата получения| |13. Дата взятия на диспансерный учет:| |
| исследований |стро-|иссле- | результата | | | |
| | ки |дования| | |------------------------------------------------|
| | | | | |группа состояния здоровья: I - 1, II - 2, |
| | | | | |III - 3, IV - 4, V - 5. |
|------------------+-----+-------+--------------+-+------------------------------------------------|
| | ки |дования| | |диагноз по МКБ-10 | |6.|
| | | | | | | | |
|------------------+-----+-------+--------------+-+------------------------------------------------|
|Холестерин крови | 01 | | | |14. Диагноз (МКБ-10) | |
| | | | | | через 6 мес. | |
|------------------+-----+-------+--------------+-+------------------------------------------------|
|Сахар крови | 02 | | | |15. Снят с диспансерного наблюдения по причине: |
| | | | | | |
|------------------+-----+-------+--------------+-+------------------------------------------------|
|Клинический анализ| 03 | | | |выздоровление - 1; |
|крови | | | | |выбыл - 2; |
|------------------+-----+-------+--------------+-+------------------------------------------------|
|Клинический анализ| 04 | | | |умер - 3, |
|мочи | | | | |в т.ч. в течение 6 мес. после диспансеризации-4.|
|------------------+-----+-------+--------------+-+------------------------------------------------|
|Маммография | 05 | | | |16. Причина смерти (диагноз по | |
| | | | | |МКБ-10) | |
|------------------+-----+-------+--------------+-+------------------------------------------------|
|Флюорография | 06 | | | | |
| | | | | | |
|------------------+-----+-------+--------------+-+------------------------------------------------|
|Электрокар- | 07 | | | | |
|диграфия | | | | | |
|------------------+-----+-------+--------------+-+------------------------------------------------|
|Дополнительные | 08 | | | | |
|исследования | | | | | |
|-----------------------------------------------+-+------------------------------------------------|
|Дата завершения доп. диспансеризации | | | Подпись врача-терапевта участкового| |
| | | | | |
|-----------------------------------------------+-+----------------------------------------+-------|
|Подпись отв. врача | | | (по итогам отчетного года)| |
| | | | | |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/
_______________
Осмотр терапевта в случае проведения дополнительной диспансеризации
в ЛПУ не по месту жительства.
Результаты исследований прилагаются для передачи в ЛПУ,
осуществляющее динамическое наблюдение.