Приложение 4. Представление заявителя на участие в конкурсе лучших учителей образовательных учреждений

Приложение 4

к порядку

экспертизы конкурсного отбора лучших

учителей образовательных учреждений,

на получение денежного поощрения

            Конкурс лучших учителей образовательных учреждений

                     на получение денежного поощрения

_________________________________________________________________________

                               /-----------------------------------------\

                               | Регистрационный номер N: ______________ |

                               | Дата регистрации заявки: ______________ |

                               \-----------------------------------------/

                              Представление

             заявителя на участие в конкурсе лучших учителей

                        образовательных учреждений

Сведения о Претенденте 

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес места постоянного проживания Претендента __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место  работы  (полное   наименование   образовательного   учреждения   в

соответствии с Уставом): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________ Факс: _________________________

Е-mаil: ______________________________ httр: ____________________________

Ф.И.О. научного руководителя (при наличии): _____________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ______________________ Факс: ________________________

Е-mаil: ________________________________________

Подпись руководителя Заявителя:

________________________/_________________________/

N протокола и дата заседания органа Заявителя по  выдвижению  Претендента

на участие в конкурсе ___________________________________________________

Дата подачи заявки: ______________________________