Приложение N 4. Заключение главного внештатного специалиста-эксперта

Информация об изменениях:

Приказом управления здравоохранения Тамбовской области от 13 июня 2007 г. N 280 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

                                Заключение

  главного внештатного специалиста-эксперта ___________________________

                                                  (специальность)

              управления здравоохранения Тамбовской области

       (утв. приказом управления здравоохранения Тамбовской области

                        от 22 января 2007 г. N 16)

    _________________________________________________________________

       (ФИО главного внештатного специалиста-эксперта (полностью))

г. Тамбов "______" _________________ 200 г.

ФИО больного (полностью)_________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата рождения __________________ , адрес ________________________________

________________________________________________________________________,

диагноз основного заболевания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

код по МКБ-10 _______________

     Заключение:

     на основании данных медицинской  документации  больного,  данных  об

отсутствии возможности оказания требуемой больному медицинской  помощи  в

рамках Программы государственных гарантий оказания  населению  Тамбовской

области бесплатной медицинской помощи на соответствующий  год  необходимо

направить больного ______________________________________________________

                                (указать конкретное ФСМУ)

______________________________________.

         (указать вид ВМП)

Профиль (код) ВМП* ____________.

Вид (код) ВМП* ____________.

     * Коды указываются в соответствии с Перечнем профилей и  видов  ВМП,

утвержденных  приказом  Минздравсоцразвития   Российской   Федерации   от

07.05.2007 N 320".

 Подпись ________________ / ________________________/