Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 22 января 2007 г. N 16 "Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 8. Форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП"
Приложение N 8. Форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП"
Приложение N 8
к приказу
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 22 января 2007 г. N 16
Медицинская документация
учетная форма N 025/у-ВМП
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
_______________________________________________
(Наименование органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения (ТОУЗ))
_______________________________________________
(Наименование направившей медицинской организации)
----------------------------------------------------
/-------------------------\
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
/-----------\
Код территории | | | | | | |
\-----------/
__________________________________________________________________
(Почтовый и электронный адрес направившей медицинской организации)
/---------------\
| | | | | | | | |
\---------------/
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП N _____________ Дата
/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (Заполняется ТОУЗ) |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------+---+---+---+-----------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|1. Код категории льготы | | | | 2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|3. Ф.И.О. |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ | | | | | | | | | | |
|4. Пол: 1 - муж. | |; 2 - жен. | |. |5. Дата рождения | | | . | | | . | | | |
| \--/ \--/ | | | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---------------|
| | | | | | | | | | | | |
|6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): серия | | | | | N | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|7. Адрес регистрации по месту жительства: |
| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|8. Житель: 1 - город | |; 2 - село | | |
| \--/ \--/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|9. Социальный статус: 1 - дошкольник| |: 1.1. - организован| |, 1.2.- неорганизован | |, |
| \--/ \--/ \--/ |
| /--\ /--\ /--\ /--\ |
|2 - учащийся | |, 3 - работающий | |, 4 - неработающий | |, 5 - пенсионер | |, |
| \--/ \--/ \--/ \--/ |
| /--\ /--------\ /--\ /--\ |
|6 - военнослужащий | | код | | | |, 7 - член семьи военнослужащего| |, 8-БОМЖ | | |
|----------------------------+--+-----------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Инвалидность: 1 - I гр. | |, 2 - II гр. | |, 3 - III гр. | |, 4 - ребенок-инвалид | |, |
| \--/ \--/ \--/ \--/ |
| /--\ /--\ /--\ /--\ |
|5 - инвалид с детства | |, 6 - установлена впервые в жизни | |, 7 - степень инвалидности | |, 8 - снята | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | |
|11. Диагноз направившей медицинской организации - код по МКБ-10 | | | | . | | |
| | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ |
|12. Нуждается в ВМП 1 - | |, в том числе повторно по рекомендации (ФСМУ) 2 - | | |
| \--/ \--/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /--\ /--\ /--\ |
|13. Характер заболевания: 1 - острое | |, 2 - хроническое | |, 3 - травма | | |
| \--/ \--/ \--/ |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
| 2. ЭТАП I (Заполняется ТОУЗ) | ||||||||||||||||||||||||||||
|
1.1. Заключение ТОУЗ: направить документы - 1 Дата |
. |
. |
||||||||||||||||||||||||||
|
1.2. Профиль ВМП(код) 1 - |
, вид ВМП (код) 2 - |
|||||||||||||||||||||||||||
|
1.3. ФСМУ _____________________________________ |
код (ОГРН) |
|||||||||||||||||||||||||||
/--\
1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | |
\--/
|
. |
. |
/--\
ФСМУ 2 - | |
\--/
|
. |
. |
|||||||||||||||||||||||
|
1.5. Ответственное лицо ТОУЗ |
Подпись |
|||||||||||||||||||||||||||
/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| 3. ЭТАП II (Заполняется ФСМУ) |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | |
|2.1. Дата получения документов ФСМУ от ТОУЗ | | | | | | | | |
| | | | . | | | . | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2.2. Заключение Комиссии ФСМУ: /-------------------------------|
| /--\ /--\ | | | | | | | | |
|не нуждается в ВМП 1 - | |, нуждается в ВМП 2 - | | Дата | | | . | | | . | | |
| \--/ \--/ | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | |
|2.3. Дата планируемой госпитализации в ФСМУ | | | . | | | . | | | |
| | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---------------------------------------------------|
| /--\ | | | | | | | | | /--\ | | | | | | | | |
|2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | | | | | . | | | . | | | ТОУЗ 2 - | | | | | . | | | | | |
| \--/ | | | | | | | | | \--/ | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------|
| | |
|2.5. Ответственное лицо ФСМУ |Подпись |
| | |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
| 4. ЭТАП III (Заполняется ТОУЗ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3.1. Дата направления больного на госпитализацию в ФСМУ |
. |
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3.2. N Талона ФСС на проезд |
Дата выдачи Талона ФСС на проезд |
. |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
/--\ /--\
3.3. Нуждается в сопровождении 1 - да | | 2 - нет | |
\--/ \--/
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
/--\
3.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | |
\--/
|
. |
. |
/--\
ФСМУ 2 - | |
\--/
|
. |
. |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
3.5. Ответственное лицо ТОУЗ |
Подпись |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. ЭТАП IV (Заполняется ФСМУ) | ||||||||||||||||||||||||||
|
4.1. Дата обращения больного в ФСМУ |
. |
. |
||||||||||||||||||||||||
4.2. Госпитализация в ФСМУ 1 -| |, госпитализация отсрочена 2 -
/--\\--/
отказ в госпитализации 3 -| |, причина (код) отказа (отсрочки)
|
|, --/ /--\ Дата принятия решения код) 4 -| | по госпитализации - |
. |
. |
|||||||||||||||||||||||
/--\
4.3. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | |
\--/
|
. |
. |
/--\
ТОУЗ 2 - | |
\--/
|
. |
. |
|||||||||||||||||||||
|
4.4. Ответственное лицо ФСМУ |
Подпись |
|||||||||||||||||||||||||
| 6. ЭТАП V (Заполняется ФСМУ) | ||||||||||||||||||||||||||||
|
5.1. Вид оказанной ВМП Код |
||||||||||||||||||||||||||||
|
5.2. Заключительный диагноз |
Код по МКБ-10 |
. |
||||||||||||||||||||||||||
|
5.3. Дата выписки |
. |
. |
5.4. Число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии |
|||||||||||||||||||||||||
| 5.5. Общая стоимость лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат по профилю ВМП - 1 |
Расчетная стоимость лечения в ФСМУ всего 2 - в том числе: |
|||||||||||||||||||||||||||
|
3 - лекарственных средств |
4 - имплантантов |
|||||||||||||||||||||||||||
/--\ /--\
5.6. Рекомендации повторного курса ВМП: нуждается 1 - | | не нуждается 2 - | |
\--/ \--/
|
||||||||||||||||||||||||||||
/--\
5.7. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - | |
\--/
|
. |
. |
/--\
ТОУЗ 2 - | |
\--/
|
. |
. |
|||||||||||||||||||||||
|
5.8. Ответственного лицо ФСМУ |
Подпись |
|||||||||||||||||||||||||||
| 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Заполняется ТОУЗ) | |||||||||
/--\ /--\ /--\
6.1. Отметки: сдача проездных документов 1 - | |, выписной эпикриз предъявлен 2 - | |, повторно включен в лист ожидания 3 - | |
\--/ \--/ \--/
|
|||||||||
|
6.2. Дата направления сведений: ГРСФБ |
. |
. |
|||||||
|
6.3. Дата направления уведомления в ФСМУ |
. |
. |
|||||||
|
6.4. Снят с учета (Заполняется в ТОУЗ) |
|||||||||
Причина снятия: 1 - завершение лечения | |, 2 - невозможность дальнейшего ожидания лечения в ФСМУ по медицинским показаниям | |,
\--/ /--\ /--\\--/
3 - помещение больного в специализированное учреждение здравоохранения (интернат, хоспис и т.п.) | |, 4 - по иным причинам| |,
/--\ \--/ \--/
5 - смерти больного | |.
|
|||||||||
|
6.5. Ответственное лицо Подпись |
|||||||||