Приложение N 9. Форма N 67-ТОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации ФСМУ, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН"

Приложение N 9

к приказу

управления здравоохранения

Тамбовской области

от 22 января 2007 г. N 16

медицинская документация

учетная форма N 67-ТОУЗ

утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 7 июля 2006 г. N 527

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И РАМН в ________________ 200__ г. (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава)1 (нужное подчеркнуть)

/---------------------------------------------------------------------\        /-------------------------\

|Представляют:                            |    Сроки представления:   |        |    Форма N 67-ТОУЗ      |

|-----------------------------------------+---------------------------|        \-------------------------/

|Органы    управления    здравоохранением |За  3,  6,  9  месяцев   не|

|субъектов Российской Федерации  сведения |позднее  10  числа  месяца,|               Утверждена

|о получении ВМП в ФСМУ:                  |следующего   за    отчетным|      приказом Минздравсоцразвития

|подведомственных  Росздраву - в Росздрав;|периодом,                  |                 России

|подведомственных РАМН - в РАМН;          |за  год  -  не   позднее 15|        от ______________ N ___

|подведомственных ФМБА    России  -   в   |января                     |

|ФМБА России.                             |                           |

|Росздрав, ФМБА  России    РАМН  (сводные |За  3,  6,  9  месяцев   не|

|отчеты) -  в Минздравсоцразвития России  |позднее  20  числа  месяца,|        /-------------------------\

|                                         |следующего   за    отчетным|        |   За 3, 6, 9 месяцев,   |

|                                         |периодом,                  |        |         годовая2        |

|                                         |за  год  -  не   позднее 15|        \-------------------------/

|                                         |января                     |               (подчеркнуть)

\---------------------------------------------------------------------/

Наименование отчитывающейся организации ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающая организация)
	отчитывающейся организации по ОГРН	территории по ОКАТО	Министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4

_____________________________

     1 Представляется в ГРСФБ по подчиненности ФСМУ

     2 Составляется нарастающим итогом

Сведения
о получении гражданами субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи

N п/п

Профиль ВМП

Вид ВМП

ФСМУ, куда направлен больной

Число больных, направленных в ФСМУ

Число больных, получивших ВМП

Число дней ожидания ВМП3

Число отсро- ченных госпи- тализа- ций

Число отказов в госпи- тализа- ции

наиме- нование

код

наимено- вание

код

код

наименова- ние

всего

в т.ч. повторно

всего

в т.ч. дети

всего

в т.ч. дети

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Всего по виду ВМП

Итого по субъекту Российской Федерации

Х

Х

Х

Х

Х

 "____"____________2006 г.   Руководитель учреждения _________________

                                                     (подпись, печать)

 ________________________________

  (фамилия, телефон исполнителя)

_____________________________

     3 С момента принятия решения о необходимости в ВМП в ФСМУ - до  даты

госпитализации