Приложение. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области

Приложение

Правила
обязательного медицинского страхования граждан
на территории Тамбовской области
(утв. постановлением администрации Тамбовской области
от 28 декабря 2006 г. N 1547)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Тамбовской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, Положения о Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Тамбовской областной Думы от 29.03.2002 N 76, других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования области и устанавливают единые требования к субъектам, участвующим в ней.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации, а также иным лицам, имеющим право на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством, гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утверждаемой постановлением администрации Тамбовской области, и содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Отдельные категории граждан в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имеют право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.

1.4. Государственную политику в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области реализует Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования.

1.5. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, лечебно-профилактическое учреждение.

1.6. При обязательном медицинском страховании населения на территории Тамбовской области страхователями работающего населения являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

1.7. Страхователями неработающего населения, проживающего в Тамбовской области, являются администрация Тамбовской области, органы местного самоуправления.

Администрация области в качестве страхователя неработающего населения:

осуществляет уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном действующим законодательством;

принимает решение о проведении открытого конкурса по отбору страховых медицинских организаций для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств областного бюджета;

заключает договоры (контракты) обязательного медицинского страхования неработающего населения со страховыми медицинскими организациями.

В качестве страхователей неработающего населения администрации городов и районов области:

участвуют в заключении договора обязательного медицинского страхования неработающего населения соответствующей территории;

обеспечивают на момент заключения договора представление списков неработающих граждан, проживающих на территории муниципального образования и подлежащих обязательному медицинскому страхованию, согласно действующему законодательству;

ежемесячно представляют страховой медицинской организации изменения в списках неработающих граждан в соответствии с Порядком ведения списков граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию (приложение N 7);

проводят сверки численности застрахованных неработающих граждан со страховыми медицинскими организациями;

ежемесячно представляют в фонд сведения об общей численности неработающего населения с разбивкой по категориям.

1.8. К гражданам, подлежащим обязательному медицинскому страхованию в соответствии с действующим законодательством, относятся:

граждане, постоянно проживающие на территории Тамбовской области или другого субъекта Российской Федерации, работающие по трудовому договору или договору гражданско-правового характера в организации, у физического лица, или являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан;

неработающие граждане, постоянно проживающие на территории Тамбовской области, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

1.9. К неработающему населению относятся:

дети дошкольного возраста;

учащиеся общеобразовательных школ;

учащиеся и студенты очных форм начального, среднего и высшего профессионального образования;

несовершеннолетние, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами;

пенсионеры, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, в том числе пенсионеры Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Пограничных войск Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Государственного таможенного комитета Российской Федерации, Федеральной службы налоговой полиции Российской Федерации и других министерств и ведомств, в которых они проходили военную службу или службу, приравненную к военной;

безработные, зарегистрированные в установленном порядке;

иные граждане Российской Федерации, постоянно проживающие на территории Тамбовской области, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования.

1.10. Граждане Российской Федерации, зарегистрированные в Тамбовской области по месту пребывания, а также их дети, могут быть застрахованы по обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области. При этом обязательным условием страхования и выдачи страхового медицинского полиса является отсутствие регистрации по месту жительства (подтверждается предъявлением паспорта).

1.11. Иностранные граждане, не являющиеся гражданами государств - членов СНГ, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют право на обязательное медицинское страхование наравне с гражданами Российской Федерации. Постоянное проживание на территории Российской Федерации подтверждается видом на жительство.

Иностранные граждане, не являющиеся гражданами государств - членов СНГ, временно находящиеся на территории Российской Федерации в качестве рабочей силы, имеют право на обязательное медицинское страхование на период действия трудового договора, заключенного с работодателем. Работодатель обязан представить страховой медицинской организации список таких работников с указанием срока действия трудовых договоров.

Обязательному медицинскому страхованию на территории Тамбовской области подлежат следующие категории граждан государств - членов СНГ:

неработающие пенсионеры, имеющие вид на жительство, постоянно проживающие и получающие пенсию по старости или по инвалидности на территории Тамбовской области;

лица трудоспособного возраста, осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами или являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования.

Остальные граждане государств - членов СНГ обязательному медицинскому страхованию не подлежат.

1.12. Лица, признанные в установленном порядке беженцами (вынужденными переселенцами), а также подавшие ходатайство о предоставлении статуса беженца (вынужденного переселенца) и получившие соответствующие свидетельства или удостоверения, имеют право на обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области.

1.13. В спорных ситуациях решение о включении неработающих граждан в списки застрахованных принимает комиссия по учету и формированию списка неработающего населения, проживающего на территории муниципального образования, подлежащего обязательному медицинскому страхованию в соответствии с действующим законодательством, состав которой утверждается постановлением администрации муниципального образования.

1.14. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, другими нормативными актами и Уставом.

Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.15. Лечебно-профилактическими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются учреждения, оказывающие медицинскую помощь (услуги) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

1.16. Отношения в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области регулируются условиями договоров, заключаемых в письменной форме в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

1.17. Реализация мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в части оказания дополнительной медицинской помощи осуществляется на основе государственного контракта, заключаемого между Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования в рамках полномочий, переданных ему Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и фармацевтической организацией, являющейся победителем конкурса на поставку и отпуск лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

2. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи работающего населения, расположенные на территории Тамбовской области и являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, а также страхователь неработающего населения Тамбовской области - плательщик страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

2.3. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

2.4. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения предусматриваются в областном бюджете при его формировании на соответствующий год в сумме, которая должна обеспечить финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

2.5. Механизм перечисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяется Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан от 05.04.2001 N 1518/21-1, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

2.6. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика) определяются договорами обязательного медицинского страхования неработающих и работающих граждан (рекомендуемая форма договора установлена приложениями N 1, 2), заключаемыми на основе типовых договоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

3.2. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Страхователи работающего населения обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования работающих граждан в отношении лиц, заключивших с ними трудовые договоры.

Страхователи работающего населения имеют право на свободный выбор страховой медицинской организации.

3.3. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования. При этом она не имеет права заключать договор обязательного медицинского страхования работающих граждан с работодателями, у которых имеется договор на обязательное медицинское страхование работающих граждан с другой страховой медицинской организацией.

С одним и тем же страхователем страховая медицинская организация имеет право заключить только один договор обязательного медицинского страхования.

3.4. Заключение договоров обязательного медицинского страхования неработающего населения проводится на конкурсной основе в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

От имени администрации области договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения подписывает заместитель главы администрации области, курирующий социальные вопросы.

3.5. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее, чем на один год.

3.6. Неотъемлемыми частями договора обязательного медицинского страхования являются:

перечень видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

перечень лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования;

список (списки) застрахованных граждан.

Страховая медицинская организация обязана в течение пятнадцати дней после утверждения Программы государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год письменно информировать страхователей о всех изменениях перечня видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и перечня лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

3.7. При заключении договора обязательного медицинского страхования страхователи работающего населения (работодатели) представляют страховой медицинской организации:

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации;

свидетельство Федеральной налоговой службы о внесении в Единый реестр юридических лиц;

свидетельство о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования;

письмо территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Тамбовской области об учете в Едином государственном регистре предприятий и организаций;

список всех работников, с которыми у него заключены трудовые договоры (кроме работающих по совместительству), являющийся неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования;

страхователи неработающего населения - список неработающих граждан, в отношении которых заключается договор обязательного медицинского страхования, являющийся его неотъемлемой частью;

иные страхователи - свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации, свидетельство о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования, документы, подтверждающие личность и факт проживания на территории Тамбовской области.

3.8. Страхователь обязан представлять страховщику в форме списков сведения об уволенных, выбывших или умерших гражданах в сроки, установленные договором, а также возвращать страховые медицинские полисы указанных граждан.

Страхователь работающего населения обязан возвратить страховщику все полисы, выданные застрахованным гражданам в случае:

прекращения действия договора обязательного медицинского страхования работающих граждан в отношении конкретного работника;

досрочного расторжения или истечения срока действия указанного договора.

В случае невозможности возврата страховых медицинских полисов страхователь сообщает об этом страховщику в письменной форме с указанием причин.

Страхователи несут ответственность за достоверность сведений, внесенных в списки застрахованных, и за своевременность представления сведений об уволенных, выбывших (умерших) застрахованных.

3.9. Форма списков застрахованных, а также уволенных, выбывших, умерших, порядок их заполнения и оформления устанавливаются настоящими Правилами и Порядком ведения списков граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию (приложение N 7).

3.10. Номер договора обязательного медицинского страхования присваивается страховой медицинской организацией, является уникальным, состоит только из цифр и содержит сведения о муниципальном образовании Тамбовской области, на территории которого находится страхователь, сведения о страховой медицинской организации и порядковый номер договора.

Требования к структуре номера договора устанавливаются Порядком ведения сводной базы застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области, утвержденным Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

3.11. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в лечебно-профилактическое учреждение с целью получения медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.12. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением прав застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощи и необоснованного взимания с них денежных средств за медицинские услуги, входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования и подлежащие оплате из средств обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязана обеспечить возмещение лечебно-профилактическим учреждением застрахованным гражданам необоснованно понесенных ими расходов.

3.13. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования) не определяется.

3.14. Изменение условий или досрочное расторжение договора обязательного медицинского страхования граждан производится в порядке, установленном действующим законодательством.

Одним из оснований для досрочного расторжения договора обязательного медицинского страхования граждан является досрочное расторжение или истечение срока действия и невозобновление договора между страховой медицинской организацией и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее, чем за тридцать дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.15. В случае досрочного расторжения или истечения сроков действия договоров обязательного медицинского страхования работающего или неработающего населения страховая медицинская организация извещает об этом Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования и лечебно-профилактические учреждения.

4. Взаимоотношения Тамбовского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования финансирует страховые медицинские организации на основании договоров территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, заключаемых в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, действующим законодательством по обязательному медицинскому страхованию, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан и настоящими Правилами на основе рекомендуемой формы (приложение N 3).

Договор Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, заключается сроком на один год.

4.2. Для заключения договора страховая медицинская организация должна представить в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования:

лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области и ее копию;

учредительные документы и свидетельство о государственной регистрации и их копии;

выписку из Единого государственного реестра юридических лиц;

документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего страховую медицинскую организацию при заключении договора о финансировании;

заключенные договоры со страхователями, зарегистрированными в Тамбовском областном фонде обязательного медицинского страхования, со списками застрахованных на бумажных и магнитных носителях (для страховых медицинских организаций, впервые обращающихся за заключением договора);

заключенные со всеми лечебно-профилактическими учреждениями области, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

справки об открытых отдельных счетах для проведения операций по обязательному медицинскому страхованию.

В случае изменения учредительных документов в течение срока действия договора страховая медицинская организация представляет Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования копии указанных изменений.

Действие договора прекращается в случаях, предусмотренных законом или договором.

4.3. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования производит расчет средств для финансирования страховых медицинских организаций исходя из:

дифференцированных подушевых нормативов, рассчитываемых на одного застрахованного в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением к Порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области;

численности застрахованных, внесенных в сводную базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области, сформированную и поддерживаемую в актуальном состоянии и подтвержденную договорами обязательного медицинского страхования и списками застрахованных на бумажных носителях.

Финансирование страховых медицинских организаций производится с учетом сумм, подлежащих удержанию с них в установленном порядке.

4.4. Для получения средств обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации представляют в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования:

вновь заключенные договоры обязательного медицинского страхования, списки застрахованных и изменения к ним на бумажных и магнитных носителях;

реестр всех заключенных договоров обязательного медицинского страхования, представленный на магнитном носителе, с указанием номеров договоров, полных наименований страхователей, основных государственных регистрационных номеров страхователей (ОГРН), индивидуальных номеров налогоплательщика страхователей (ИНН), кодов причины постановки на учет страхователей (КПП), регистрационных номеров страхователей по обязательному медицинскому страхованию, кодов страхователей по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД), численности застрахованных по каждому договору.

4.5. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования перечисляет средства страховой медицинской организации при наличии у него финансовых средств в сроки, устанавливаемые фондом при заключении договора.

В случае неуплаты страхователями налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования, а также страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию.

4.6. Средства обязательного медицинского страхования, полученные от Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации используют:

на оплату медицинских услуг;

на формирование резервов;

на ведение дела.

Средства на ведение дела страховая медицинская организация формирует по нормативу, установленному в процентном отношении к средствам, рассчитанным на финансирование страховой медицинской организации, с учетом сумм, подлежащих удержанию с них в установленном порядке.

Состав и норматив расходов на ведение дела страховых медицинских организаций утверждается решением правления Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

4.7. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации формируют из полученных от Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования средств резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

4.8. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией, при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинскими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период, для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования в течение срока действия договора.

4.9. Средства запасного резерва используются только на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.10. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств лечебно-профилактическими учреждениями.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются правлением Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

4.11. Порядок и условия формирования резервов, единые нормативы резервов в процентах к финансовым средствам, полученным страховыми медицинскими организациями на проведение обязательного медицинского страхования, а также порядок их использования устанавливаются Положением о порядке формирования и использования страховых резервов страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, утверждаемым решением правления Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

4.12. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, она обращается в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования за субвенцией. При этом страховая медицинская организация обязана представить экономически обоснованный расчет.

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования рассматривает возможность предоставления субвенции и при установлении объективных причин недостатка средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи и наличии финансовых средств возмещает страховщику до ста процентов недостающих средств.

Субвенции предоставляются только после использования страховой медицинской организацией на оплату медицинских услуг средств текущих поступлений, средств сформированных резервов, доходов, связанных с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств, при отсутствии денежных средств на расчетных, текущих, депозитных и иных счетах (кроме собственных средств) и с учетом дебиторской задолженности.

Порядок предоставления субвенций страховым медицинским организациям устанавливается правлением Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

При установлении специалистами Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования необоснованности получения субвенции или ее нецелевого использования, страховая медицинская организация возвращает сумму необоснованно полученной или использованной не по назначению субвенции и выплачивает штраф в порядке и размере, предусмотренных договором.

Суммы предоставляемых страховым медицинским организациям субвенций в расчет сумм расходов на ведение дела не включаются.

4.13. Страховые медицинские организации обязаны вести постоянный учет и контроль за численностью застрахованного ими населения и обоснованностью включения страхователями граждан в списки застрахованных, в том числе путем проведения сверок со страхователями не реже одного раза в год с каждым страхователем. По результатам сверок численности со страхователями составляются акты сверки с приложением выверенных и подписанных обеими сторонами списков застрахованных на дату проведения сверки.

При установлении Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования фактов заключения страховой медицинской организацией договоров обязательного медицинского страхования, а также выдачи страховых медицинских полисов с нарушением действующего законодательства фонд не включает это количество граждан в численность застрахованных и не учитывает их при начислении средств страховой медицинской организации, начиная с месяца, в котором названные нарушения имели место.

В случае незаконной выдачи страховых медицинских полисов гражданам, не имеющим права на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации, страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в размере, установленном в договоре Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

В случае выявления Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования необоснованного завышения страховой медицинской организацией численности застрахованных, являющегося результатом ненадлежащего учета застрахованного ею населения, внесения недостоверных сведений в сводную базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области, несвоевременного удаления из сводной базы уволенных, выбывших, умерших застрахованных как по вине страховщика, так и по причине несвоевременной подачи соответствующих сведений страхователем, фонд при очередном финансировании удерживает у страховой медицинской организации сумму незаконно полученных средств за весь период, в течение которого граждане были неправомерно включены в сводную базу застрахованного по обязательному медицинскому страхованию населения Тамбовской области.

4.14. Страховые медицинские организации обязаны один раз в шесть месяцев отчитаться перед правлением Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования об осуществлении своих функций, закрепленных в Законе Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и договоре с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования. В случае неудовлетворительной оценки деятельности страховой медицинской организации она заслушивается на заседании правления Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования через месяц по поводу устранения выявленных недостатков. При получении повторной неудовлетворительной оценки правление Тамбовского областного фонда обязательного медицинского страхования ходатайствует перед учредителями страховой медицинской организации о замене руководителя.

В случаях, предусмотренных действующим законодательством, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования обращается в Федеральную службу страхового надзора с ходатайством о приостановке или отзыве у страховщика лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

4.15. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную в других субъектах Российской Федерации гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями Тамбовской области, осуществляются между территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Фонд направляет страховой медицинской организации реестры пролеченных граждан, застрахованных данным страховщиком, которым была оказана медицинская помощь в лечебно-профилактических учреждениях на территории других субъектов Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет проверку реестров в течение десяти дней с момента их получения, после чего возвращает в фонд со справкой о принятых к оплате случаях оказания медицинской помощи и случаях, в оплате которых отказано, с расшифровкой кода причины отказа в разрезе субъектов Российской Федерации.

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования при очередном финансировании удерживает со страховых медицинских организаций расходы по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным ими гражданам за пределами Тамбовской области.

4.16. Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования.

При выявлении случаев нецелевого использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, в том числе средств сформированных резервов, Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования при очередном финансировании удерживает со страховой медицинской организации всю сумму денежных средств, использованную не по целевому назначению.

Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования контролирует выполнение страховыми медицинскими организациями их функций, предусмотренных действующим законодательством, а также выполнение ими условий договоров о финансировании обязательного медицинского страхования путем проведения комплексных и тематических проверок и (или) ознакомления с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация обязана обеспечить Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования возможность проведения комплексных и тематических проверок.

4.17. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения страховой медицинской организацией обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.18. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Тамбовской области, отвечают перед Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования за соблюдение обязательств по условиям договоров в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и другими действующими нормативными правовыми актами.

4.19. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области, обязаны представлять Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования информацию о численности и составе застрахованных, сумме представленных к оплате счетов лечебно-профилактических учреждений, объемах и стоимости оплаченной медицинской помощи, размерах финансовых санкций, взысканных с лечебно-профилактических учреждений, формировании и использовании резервов по обязательному медицинскому страхованию, проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию по формам и в сроки, установленные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

4.20. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Тамбовской области, представляют в Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования бухгалтерскую и иную отчетность по установленным формам. Показатели, формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию и порядок ее представления разрабатываются Министерством финансов Российской Федерации, Федеральной службы государственной статистики, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

4.21. За ненадлежащее исполнение своих обязательств по заключенному договору Тамбовский областной фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации несут ответственность, предусмотренную договором.

4.22. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора с Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация возвращает фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. При окончательном расчете составляется двусторонний акт сверки расчетов.

Возврат страховой медицинской организацией средств резервов не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и лечебно-профилактических учреждений

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают лечебно-профилактические учреждения с любыми предусмотренными законодательством формами собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Условия и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования на соответствующий год.

5.3. Отношения между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого по рекомендуемой форме (приложение N 4).

Страховые медицинские организации обязаны заключать договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со всеми лечебно-профилактическими учреждениями области, работающими в системе обязательного медицинского страхования.

5.4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию должен содержать:

наименование сторон;

перечень заболеваний и видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оказываемых лечебно-профилактическим учреждением в соответствии с лицензией, и установленные для данного лечебно-профилактического учреждения объемы медицинской помощи;

порядок расчетов за оказанные медицинские услуги;

порядок использования средств обязательного медицинского страхования,#

порядок контроля качества медицинской помощи;

ответственность сторон, в том числе перечень дефектов оказания медицинской помощи, выявленных по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг, устанавливаемые в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области;

иные не противоречащие действующему законодательству условия.

5.5. Страховая медицинская организация обязана вести контроль за предоставлением застрахованным гражданам бесплатной медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

5.6. Лечебно-профилактические учреждения используют поступившие в соответствии с договором средства обязательного медицинского страхования на осуществление расходов, связанных с оказанием медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования, по статьям бюджетной классификации, включенным в состав тарифа на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.

5.7. Лечебно-профилактические учреждения ведут учет медицинских услуг, оказанных застрахованным, по территориальной программе обязательного медицинского страхования, и выписанных льготных рецептов отдельным категориям граждан в рамках единой информационной системы.

Лечебно-профилактические учреждения ведут раздельный учет,# оказанных медицинских услуг работающим и неработающим застрахованным жителям Тамбовской области.

Лечебно-профилактические учреждения представляют Тамбовскому областному фонду обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке, в том числе - сведения об оказанных платных медицинских услугах.

5.8. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в соответствии с видами медицинской помощи, предусмотренными договором, лечебно-профилактическое учреждение обязано организовать пациенту требуемую помощь в другом учреждении за свой счет либо путем передачи объемов медицинской помощи по согласованию с управлением здравоохранения области и Тамбовским областным фондом обязательного медицинского страхования.

5.9. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное лечебно-профилактическое учреждение не имеет лицензии, оно обязано направить пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. Оплата медицинской помощи в указанном случае производится за счет средств страховой медицинской организации.

5.10. Расчеты между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями производятся путем оплаты страховщиком счетов лечебно-профилактических учреждений за медицинские услуги, оказанные по территориальной программе обязательного медицинского страхования с учетом объемов, утвержденных Программой государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год.

Оплата медицинских услуг, оказываемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования, производится в порядке, предусмотренном законодательными актами Тамбовской области, Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Тамбовской области, договорами между участниками системы обязательного медицинского страхования.

Контроль за выполнением лечебно-профилактическими учреждениями установленных объемов медицинской помощи в конкретном муниципальном образовании по каждому лечебно-профилактическому учреждению возлагается на страховую медицинскую организацию, заключившую договор обязательного медицинского страхования неработающего населения этого муниципального образования.

Контроль за выполнением объемов медицинской помощи по областным лечебно-профилактическим учреждениям осуществляет Тамбовский облас