Приложение N 4. Акт проверки соблюдения органом местного самоуправления законодательства о градостроительной деятельности

Приложение N 4

к административному регламенту

исполнения государственной функции

"Осуществление государственного контроля

за соблюдением органами местного самоуправления

законодательства о градостроительной деятельности"

                                    АКТ

              проверки соблюдения органом местного самоуправления

              законодательства о градостроительной деятельности

 " " 20 _____________________ г.                 ________________________

       (дата составления акта)                   (место составления акта)

   На основании приказа управления строительства и архитектуры Тамбовской

области от N ______ в период с "__"________ 20_ г. по "__"________ 20_ г.

должностным  лицом  (должностными  лицами)  управления  строительства   и

архитектуры Тамбовской области:

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность лица (лиц), проводивших проверку)

     в присутствии:______________________________________________________

 (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица органа местного

_________________________________________________________________________

    самоуправления(подведомственной организации),присутствовавших

                      при проведении проверки)

     проведена __________________________________________________________

                 (плановая/внеплановая; документарная/выездная)

     проверка в отношении _______________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления

                                   (подведомственной организации)

     по адресу __________________________________________________________

             (место нахождения Управления; органа местного самоуправления

                        (подведомственной организации)

     В результате проведения проверки выявлено: _________________________

_________________________________________________________________________

                   (сведения о результатах проверки)

     Прилагаемые документы:______________________________________________

     Подпись должностного лица (должностных лиц), проводившего проверку:

     ______________________________ _____________________________________

                 (подпись)                   (расшифровка подписи)

     С актом проверки ознакомлен (а),

______________________________ _____________ ____________________________

           (должность)           (подпись)          (расшифровка подписи)

     Акт проверки получил (а):

______________________________ _____________ ____________________________

            (должность)          (подпись)          (расшифровка подписи)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

______________________________ __________________________________________

           (подпись)                         (расшифровка подписи)