Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе молодежных проектов на получение грантов физическими лицами Тамбовской области

Приложение N 1
к Положению
о проведении конкурсного отбора
молодежных проектов на получение
грантов физическими лицами
Тамбовской области

                                                                    форма

Дата поступления:

Исходящий электронный адрес: @

Регистрационный номер: N    /

                                    Заявка

              на участие в конкурсном отборе молодежных проектов

          на получение грантов физическими лицами Тамбовской области

Я,  _____________________________________________________________________

               (указать полностью фамилию, имя и отчество)

прошу принять к рассмотрению по номинации  в конкурсном отборе молодежных

проектов на получение грантов физическими лицами Тамбовской области.

_________________________________________________________________________

                      название номинации согласно Положению

мой проект ______________________________________________________________

                               (название проекта)

на  соискание гранта в конкурсном отборе молодежных проектов на получение

грантов физическими лицами Тамбовской области

    О   себе  сообщаю  следующие  персональные  данные,   необходимые для

проведения  конкурсного отбора молодежных проектов  на  получение грантов

физическими  лицами  Тамбовской  области и в случае признания победителем

перечисления  денежного  поощрения  в  виде  гранта.

Почтовый адрес с индексом	000 000
Контактный телефон	+7
Адрес электронной почты	@
Номер л/счета с указанием банка, реквизиты банка (наименование банка, номер банковского счета, ИНН/КПП, кор/счет)

    С   постановлением администрации Тамбовской области   "О проведении в

конкурсного отбора молодежных проектов  на  получение грантов физическими

лицами Тамбовской области",  с Положением о конкурсном отборе проектов на

получение грантов  физическими  лицами  Тамбовской  области,  ознакомлен.

С условиями  конкурса  и  предоставления  гранта  согласен.

    Настоящим   даю  согласие  управлению  по  связям  с  общественностью

администрации области  на  автоматизированную,  а также без использования

средств   автоматизации,    обработку   моих   персональных   данных,   а

именно - совершение  действий,   предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О персональных данных",   содержащихся в

настоящей заявке,  с целью организации моего участия в областном конкурсе

молодежных проектов.   В случае признания победителем в конкурсном отборе

молодежных проектов  на  получение грантов физическими лицами  Тамбовской

области даю  согласие  на  информирование  общественности  о  результатах

конкурсного  отбора,   а также  использование   представленных   текстов,

графических  изображений,   фото-  и  видеоматериалов.

     Достоверность информации  (в том числе документов), представленной в

составе   заявки  на  участие  в  областном конкурсе молодежных проектов,

подтверждаю.

"   "  _________  2013 г.                 _________ /____________________

                                          подпись     фамилия и инициалы