Приложение N 4. Акт проверки целевого использования выручки от проведения лотереи

Приложение N 4
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального контроля
за проведением муниципальных лотерей,
в том числе за целевым использованием
выручки от проведения лотерей

                                    Акт

       проверки целевого использования выручки от проведения лотереи

    На основании распоряжения администрации города Кирсанова о проведении

проверки  от "____" ____________ 20 ___ г. N _______________ должностными

лицами  отдела  по  экономическому  развитию,  труду, предпринимательства

и муниципального заказа _________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. и должность должностных лиц, проводивших проверку)

    проведена _________________________________________ проверка целевого

                        (плановая, внеплановая)

использования выручки от проведения муниципальной лотереи

_________________________________________________________________________

   (наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

            (юридический адрес организации, контактный телефон)

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. представителя организации, в присутствии которого

   (которых) проводилась проверка; документ (основание), подтверждающий

                                полномочия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  "___"________ 20 __ г. в период с ___ час. ___ мин. до ___ час. __ мин.

  (дата проведения проверки) (время проведения проверки)

    по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Разрешение на проведение лотереи:

    от "___"____________ 20 __ г. рег. N ______________

    Срок действия разрешения:

_________________________________________________________________________

    Выдано:

_________________________________________________________________________

    В результате проведенной проверки установлено:

_________________________________________________________________________

  (сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях,

_________________________________________________________________________

    об их характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за

                      совершение указанных нарушений)

    Проверка проводилась в моем (нашем) присутствии:

    _____________________________ ______________ ________________________

   (должность лица, в присутствии     (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

   которого проводились мероприятия

          по надзору)

    _____________________________ ______________ ________________________

    (должность лица, в присутствии    (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

    которого проводились мероприятия

          по надзору)

    С актом проверки ознакомлен:

    _______________________________ ______________ ______________________

    (руководитель (должностное лицо,  (подпись)        (фамилия, имя,

     уполномоченное руководителем)                         отчество)

       юридического лица)

    Акт проверки составлен:

    _______________________________ ______________ ______________________

        (должностное лицо,            (подпись)        (фамилия, имя,

       проводившее проверку)                               отчество)

    _______________________________ ______________ ______________________

    (должностное лицо,                (подпись)        (фамилия, имя,

    проводившее проверку)                                  отчество)

    К акту прилагаются

_________________________________________________________________________

  (объяснения должностных лиц, на которых возлагается ответственность за

                           выявленные нарушения,

_________________________________________________________________________

     другие документы или их копии, связанные с результатами проверки)

    С актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя организации)

    "__" ____________ 20 __ г.                 __________________________

                                                      (подпись)

 Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________

                                                  (подпись уполномоченных

                                                       должностных лиц,

                                                    проводивших проверку)