Приложение N 3. Акт проверки

Приложение N 3
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального контроля
за проведением муниципальных лотерей,
в том числе за целевым использованием
выручки от проведения лотерей

                               Акт проверки

                                 N _______

    "____" ____________ 20 __ г. адресу: ________________________________

                                            (место проведения проверки)

    На основании: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

    Продолжительность проверки: _________________________________________

                                       (рабочих дней/часов)

    Акт составлен: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование отдела)

    С копией  приказа о проведении  проверки ознакомлен (заполняется  при

проведении выездной проверки): __________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                               прокуратуры)

    Лица, проводившие проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность должностных лиц, проводившего(их)

                                 проверку)

    При проведении проверки присутствовали: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

     (должностных лиц) или уполномоченного представителя организации,

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

    В ходе проведения проверки:

    выявлены   нарушения  обязательных  требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления    отдельных    видов   предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям  (с  указанием  положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    выявлены   факты  невыполнения  предписаний  отдела   об   устранении

выявленных  нарушений  (с  указанием  реквизитов  выданных  предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    нарушений не выявлено _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    Запись  в  Журнал учета проверок организаций, проводимых должностными

лицами    отдела,   внесена    (заполняется   при   проведении   выездной

проверки):

_______________________       ___________________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного представителя

                                                организации)

    Журнал  учета  проверок  организаций,  проводимых должностными лицами

отдела отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________         _________________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного представителя

                                               организации)

    Прилагаемые к акту документы: _______________________________________

_________________________________________________________________________

    Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________

_________________________________________________________________________

    С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя организации)

                        "____" ____________ 20 __ г.

                         ________________________

                                (подпись)

  Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________

                                      (подпись уполномоченных должностных

                                            лиц, проводивших проверку)