Приложение N 2. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки организации

Приложение N 2
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального контроля
за проведением муниципальных лотерей,
в том числе за целевым использованием
выручки от проведения лотерей

                              ___________________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                             от Отдела по экономическому развитию, труду,

                             труду,  предпринимательства и муниципального

                                    заказа администрации города Кирсанова

                             393300,  г. Кирсанов,  ул. Советская,  д. 29

                              ___________________________________________

                                      (наименование органа муниципального

                                контроля с указанием юридического адреса)

                               Заявление

  о согласовании проведения внеплановой выездной проверки организации

    1. В  соответствии со статьей  21  Федерального закона  от 11.11.2003

N  138-ФЗ "О лотереях" просим согласия на проведение внеплановой выездной

проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование, адрес (место нахождения) организации, государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации организации)

проведение  муниципальной  лотереи  осуществляется  по  адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ссылка на положение статьи 21 Федерального закона от 11.11.2003

                           138-ФЗ "О лотереях")

    3. Дата начала проведения проверки:

    "___" __________________ 20 __ года.

    Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (копия распоряжения главы администрации города о проведении внеплановой

     выездной проверки, документы, содержащие сведения, послужившие

          основанием для проведения внеплановой проверки)

  ________________________________ ____________ _________________________

  (наименование должностного лица)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                                 (в случае, если имеется)

    М.П.

  Дата и время составления документа: ___________________________________