Приложение N 6. Заявление о предоставлении, продлении разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 6

Утверждено приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 20 мая 2013 г. N 707

Регистрационный номер: ____ _____________________ от ____________ 20___г.

                          (заполняется управлением здравоохранения

                                     Тамбовской области)

                                             В управление здравоохранения

                                                       Тамбовской области

                              Заявление

  о предоставлении, продлении разрешения на занятие народной медициной

                         (нужное подчеркнуть)

1.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, гражданина, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Государственный регистрационный номер: - записи о государственной регистрации физического лица, как индивидуального предпринимателя
3.	Адрес места жительства гражданина (места регистрации)
4.	Адрес осуществления деятельности (адрес занятия народной медициной совпадает с адресом осуществления медицинской деятельности)
5.	Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует) гражданин:
6.	Регистрационный номер и дата выдачи Разрешения (заполняется при продлении срока действия Разрешения)
7.	Сведения о лицензии индивидуального предпринимателя на медицинскую деятельность	Лицензия N__________________от_______________ предоставлена ___________________________________ ___________________________________
8.	Контактный телефон, факс
9.	Адрес электронной почты (при наличии)

просит  предоставить,  продлить  срок  действия   Разрешения  на  занятие

народной медициной, на территории Тамбовской области.

                        (нужное подчеркнуть)

______________________

     (подпись)

М. П.

                                               " ____ " ________ 20___ г.

                           Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                 фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                                          отчество гражданина

________________________________________________ представил, а управление

здравоохранения Тамбовской области принял " _____ " ___________ 20 ______

г. за N _____________________ нижеследующие документы для предоставления,

продления  срока  действия  Разрешения  на  занятие  народной   медициной

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
3.	Представление медицинской профессиональной некоммерческой организации или совместное представление медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации, имеющей лицензию на медицинскую деятельность
4.	Копии документов, подтверждающих высшее или среднее медицинское образование, послевузовское или дополнительное профессиональное (медицинское) образование гражданина, засвидетельствованные в нотариальном порядке
6.	Копия сертификата специалиста, засвидетельствованная в нотариальном порядке
7.	Оригинал Разрешения (при продлении срока действия Разрешения)

Документы принял,

копию описи вручил (направил):       Документы сдал, копию описи получил:

__________________________________   ____________________________________

__________________________________   ____________________________________

__________________________________   ____________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)