Приложение. Заявка-анкета для участия в городском конкурсе "Женщина года - 2013"

Приложение
к Положению
о порядке организации и проведения
городского конкурса "Женщина года - 2013"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       __________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                       __________________________________

                               адрес места регистрации, места жительства)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                              Заявка-анкета

              для участия в городском конкурсе "Женщина года - 2013"

Номинация _______________________________________________________________

Ф.И.О. участницы конкурса _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения "_________" ______________________ 19_______ года

Образование _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы (при отсутствии - род занятий) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о семье (с указанием возраста детей) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие наград (государственные награды, иные награды и знаки отличия) __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благотворительная или общественная деятельность _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жизненный девиз участницы-конкурсантки __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       ________________                              ______________

            дата                                         подпись

                                   Согласие

                        на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес проживания.________________________________________________________

паспорт _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    серия, номер когда, кем выдан

в соответствии с требованиями статьи 9  Федерального  закона  от 27.07.06

N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие  на  обработку

моих персональных данных в целях и при подготовке различных  мероприятий,

проводимых управлением по связям с общественностью  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. Советская, д. 182).

К персональным данным на обработку которых  дается  согласие,  относятся:

- паспортные данные, адрес проживания;

- данные  документов  об  образовании,  квалификации  или наличии  наград

(государственные награды, иные награды и знаки отличия);

- сведения о семье;

- сведения, содержащие информацию о номере домашнего телефона, мобильного

телефона, личной электронной почте.

Предоставляю управлению по связям с общественностью администрации  города

Тамбова (далее - Оператор) право осуществлять все действия  (операции)  с

моими персональными данными,  включая  сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,   обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения

их в электронную базу данных, включения в  списки  (реестры)  и  отчетные

формы,  предусмотренные   документами,  регламентирующими  предоставление

отчетных данных (документов), и передавать их уполномоченным органам.

Я   подтверждаю,   что  мне  известно  о  праве  отозвать  свое  согласие

посредством составления соответствующего письменного  документа,  который

может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным  письмом  с

уведомлением о вручении либо  вручен  лично  под  расписку  представителю

Оператора.

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена), нужное подчеркнуть.

Подтверждаю, что ознакомлен__ с Положением о защите персональных данных и

положениями   Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", права и обязанности в области  защиты  персональных

данных мне разъяснены.

Подпись: ____________ ФИО _______________________________________________

Дата заполнения: "________" ___________ 2013