Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 4
Утверждено приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 31 января 2014 г. N 117

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование заявителя)

               В управление здравоохранения Тамбовской области

Исх. N _____________

от "____" __________

                                 Заявление

          о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

       медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

      осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

          входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                        инновационного центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                   (государственный регистрационный номер записи

_________________________________________________________________________

                       о создании юридического лица)

_________________________________________________________________________

                  (идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

_________________________________________________________________________

    за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

_________________________________________________________________________

                     уплаты государственной пошлины)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление  медицинской

деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель           ____________ ___________________

                                           (подпись)           (Ф.И.О.)

         М.П.

    <*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная

пошлина  в  соответствии  со  ст. 333.33  Налогового  кодекса  Российской

Федерации (Собрание  законодательства Российской Федерации,  2000,  N 32,

ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст. 5918).